《医方集解》·表里之剂

病在表者，宜汗宜散，病在里者，宜攻宜清，至於表证未除，里证又急者，仲景复立大柴胡葛根黄芩等法，合表里而兼治之，后人师其意，则有防风通圣参苏五积诸剂，姑採数方以荑其余，善用者审证而消息之可也。

　　大柴胡汤〔少阳阳明解表攻里仲景〕

　　治伤寒发热，汗出不解，阳邪入里，热结在里。〔里非三阴之里，乃胃腑也，此为少阳阳明，三阴亦有转入阳明者，如太阴有桂枝加大黄汤，少阴有三大承气，厥阴一小承气，皆兼阳明证也。〕心下痞魒，呕而下利，或往来寒热，烦渴谵语，腹满便秘，表证未除，里证又急，脉洪或沉实弦数者。〔表证未除者，发热，头痛，邪痛，寒热仍在也，里证又急者，痞魒，燥渴，谵狂，便秘也，脉沉实为在里，弦数者邪在少阳也，洪者箫在阳明也，其呕而下利者，何亦用之，张兼善曰，里虚者便虽难而勿攻，里实者虽吐利而可下，心烦喜呕，里热已甚，结於胃中，故下之则愈。〕柴胡〔八两〕、半夏〔半升〕、黄芩、芍药〔三两〕、生薑〔五两〕、大枣〔十二枚擘〕、枳实〔四枚〕、大黄〔二两酒浸，一方无大黄，下註云，若不加大黄，恐不为大柴胡汤也，崔氏去柴胡加前胡，名大前胡汤，胡洽云，亦出仲景方，治同。〕此足少阳阳明药也，表证未除，故用柴胡以解表，里证燥实，故用大黄枳实以攻里，芍药安脾敛阴，〔能泻肝火，使木不剋土。〕黄芩退热解渴，半夏和胃止呕，薑辛散而枣甘缓，以调营卫而行津液，此表里交治，下剂之缓者也。｛周扬俊曰，仲景於太阳入膀胱腑证，则有五苓散，少阳兼阳明腑证，则有大柴胡汤，皆表里两解之法也，昂按此乃少阳阳明，故加减小柴胡小承气而为一方，少阳固不可下，然兼阳明腑证则当下，宜小承气汤，轻则大柴胡汤，或问大柴胡汤泻也，桂枝人参汤补也，何为皆治下利心下痞魒，张兼善曰，下之早因作痞者，里虚协热而利也，以表里不解，故用桂枝人参解表和里，若伤寒发热，汗出不解，心下痞魒，呕吐而不利者，此为实，故当以大柴胡下之，陶节庵曰，伤寒邪热传里，须看热气浅深用药，三焦俱伤，则痞满燥实坚全见，宜大承气汤，邪在中焦，则有燥实坚三证，宜调胃承气汤，加甘草和中，去枳朴者，恐伤上焦氤氲之气也，邪在上焦，则痞而实，宜小承气汤，去芒硝者，恐伤下焦真阴也，若表证未除，里证又急，不得不下者，则用大柴胡汤通表里而缓治之，大承气最紧，小承气次之，调胃承气又次之，大柴胡汤次之，盖恐硝性燥急，故不轻用。｝　　柴胡加芒硝汤〔少阳阳明解表攻里仲景〕

　　治伤寒十三日不解，胸箫满而呕，日晡潮热，已而微利，此本柴胡证，知医以圆药下之，非其治也，潮热者，实也，先以小柴胡汤以解外，后以加芒硝汤主之。〔伤寒十三日，为再传经尽，当解之时，箫满而呕，少阳也，胸满而日晡潮热，阳明也，邪气犹在表里之间也。〕小柴胡汤〔见和解门〕加芒硝六两 此少阳阳明药也，表证误下，邪热乘虚入胃，以致下利而满呕，潮热之证犹在。〔伤寒潮热，为胃实，故宜下。〕故仍与柴胡汤以解少阳，加芒硝以荡胃热，亦与大柴胡两解同意。

　　桂枝加大黄汤〔太阳太阴解表攻里仲景〕　　治太阳误下，转属太阴，腹满大实痛者。〔腹胀虽属太阴，若里证尚浅，腹满时痛，犹宜和之以桂枝加芍药汤，惟满痛便秘口燥咽乾者，方可以此汤下之。〕桂枝汤〔见发表门〕、加大黄〔一两〕、芍药〔三两〕此足太阳太阴药也，误下而作结胸，则邪在上，仍属太阳，今腹满而大实痛，则邪已入太阴，经曰，诸痛为实，痛随利减，故用桂枝以解未尽之表邪，加大黄以下内陷之邪热。｛经又曰，太阴病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以胃气弱易动故也，仲景之慎於用下也如是，王海藏曰，腹痛桂枝加芍药，大实痛桂加大黄，何为不用芍药加大黄，而於桂枝内加之，要从太阳经治，以太阳为本也，赵嗣真曰，太阴腹痛三，有次第传经之邪，有直入本经之邪，有下后内陷之邪，此腹满时痛为下后内陷之邪，宜桂枝加芍药汤，大实痛者，桂枝大黄汤，设遇本经直入阴邪，腹满实痛，脉沉细者，用此下之，岂不贻结胸之悔耶，周扬俊曰，大实痛者，有宿食也，非大黄不能除，亦通因通用之意也。｝

　　冰解散〔温疫表里两解肘后〕

　　治天行一二日，头痛壮热。麻黄〔四两〕、桂心、甘草〔炙〕、白芍〔二两〕、大黄、黄芩〔三两〕。此足太阳阳明药也，麻黄能开腠发汗，桂心能引血化汗，黄芩以清上中之热，大黄以泻中下之热，甘草白芍能调胃而和中，盖天行温疫，郁热自内达外，与伤寒由表传里者不同，故虽一二日之浅，可以汗下兼行，不必同于伤寒之治法也。　　防风通圣散〔表里俱实河间〕　　治一切风寒暑湿，飢饱劳役，内外诸邪所伤，气血怫郁，表里三焦俱实，憎寒壮热，头目昏运，目赤睛痛，耳鸣鼻寒，口苦舌乾，咽喉不利，唾涕稠黏，欬嗽上气，大便秘结，小便赤涩，疮疡〔音羊〕肿毒，折跌损伤，瘀血便血，肠风痔漏，手足瘛瘲，惊狂谵妄，丹斑瘾疹。〔憎寒壮热，邪在表也，头眩目赤，风热上攻也，耳鸣口苦，邪在少阳也，便秘痔漏，热结大腑也，小便赤涩，热畜膀胱也，疮疡痈肿，气血怫郁也，丹斑瘾疹，风热在胃也，手足瘛瘲，惊狂谵妄，肝风胃火也。〕

　　防风、荆芥、连翘、麻黄、薄荷、川芎、当归、白芍〔炒〕、白朮、山栀〔炒黑〕、

　　大黄〔酒蒸〕、芒硝〔五钱〕、黄芩、石膏、桔梗〔一两〕、甘草〔二两〕、

　　滑石〔三两〕、加生薑葱白煎。自利去硝黄，自汗去麻黄，加桂枝，涎嗽加薑制半夏。此足太阳阳明表里血气药也，防风荆芥薄荷麻黄，轻浮升散，解表散寒，使风热从汗出而散之于上，大黄芒硝破结通幽，栀子滑石降火利水，使风热从便出而泄之于下，风淫于内，肺胃受邪，桔梗石膏清肺泻胃，风之为患，肝木受之，用芎归芍，和血补肝，黄芩清中上之火，连翘散气聚血凝，甘草缓峻而和中。〔重用甘草滑石，亦犹六一利水泻火之意。〕白朮健脾而燥湿，上下分消，表里交治，而能散泻之中，犹寓温养之意，所以汗不伤表，下不伤里也。本方再加人参补气，熟地益血，黄蘗黄连除热，羌活独活天麻细辛全蠍祛风，蜜丸弹子大，每服一丸，茶酒任下，名祛风至宝丹。〔喻嘉言曰，此中风门中不易之专方也。〕本方除大黄芒硝，名双解散。〔麻黄防荆芥薄荷川芎以解表，黄芩栀子连翘石膏滑石以解里，复有当归芍药以和血，桔梗甘草白朮以调气，故曰双解。〕

　　葛根黄连黄芩汤〔太阳阳明解表清里仲景〕

　　治太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，此汤主之。｛发热头痛，恶风自汗，所谓桂枝证也，此邪在表而反下之，虚其肠胃，表邪乘虚入里，遂协热而利不止也，促为阳盛，虽下利而脉促，知表未解，前证仍在也，汗出而喘，为邪气外甚所致，喘而汗出，为里热气逆所致，与此汤散表邪清里热，脉数而止曰促。｝葛根〔半斤〕、甘草〔炙〕、黄芩〔二两〕、黄连〔二两〕先煮葛根内诸药煎。〔或加薑枣〕此足太阳阳明药也，表证尚在，医反误下，邪入阳明之腑，其汗外越，气上奔则喘，下陷则利，故舍桂枝而用葛根，专治阳明之表。〔葛根能升阳明清气，又为治泻圣药。〕加芩连以清里热，甘草以调胃气，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣，又太阳表里两解之变法也。　　三黄石膏汤〔发表清里〕

　　治伤寒温毒表里俱热，狂叫欲走，烦躁大渴，面赤鼻乾，两目如火，身形拘急，而不得汗，或已经汗下，过经不解，三焦大热，谵狂鼻衄，身目俱黄，六脉洪数，及阳毒发斑。〔陶节庵曰，此因热在三焦，闭寒经络津液，营卫不通，遂成此证。〕　　石膏〔两半〕、黄芩、黄连、黄蘗〔七钱〕、栀子〔三十箇〕、麻黄、

　　淡豉〔二合〕每服一两，薑三片，枣二枚细茶一撮，煎热服。此足太阳手少阳药也，表里之邪俱盛，欲治内则表未除，欲发表则里又急，故以黄芩泻上焦之火，黄连泻中焦之火，黄蘗泻下焦之火，栀子通泻三焦之火，而以麻黄淡豉发散表邪，石膏体重，泻胃火，能解肌，亦表里分消之药也。

　　五积散〔发表温里局方〕

　　治少阴伤寒，及外感风寒，内伤生冷，身热无汗，头痛身痛，项背拘急，胸满恶食，呕吐腹痛，寒热往来，脚气肿痛，冷秘寒疝，寒疟，恶寒无汗，妇人经水不调。

　　〔上证皆寒湿为病也〕白芷、陈皮、厚朴〔六分〕、当归、川芎、芍药、茯苓、　　桔梗〔二分〕、苍朮、枳壳〔七分〕、半夏麻黄〔四分〕、乾薑、　　肉桂〔重表者用桂枝〕、甘草〔三分〕加薑葱煎，又法除桂芷枳壳陈皮，余药慢火炒，摊冷，入桂芷同煎，名熟料五积散，〔用炒者，助其温散也。〕有汗去苍朮麻黄，气虚去枳桔，加人参白朮，腹痛挟气加吴茱萸，胃寒加煨薑阴证伤寒，肢冷虚汗加附子，妇人调经加醋艾。此阴阳表里通用之剂也，麻黄，桂枝，所以解表散寒，甘草芍药，所以和中止痛，苍朮厚朴，平胃土而祛湿，陈皮半夏，行逆气而除痰，芎归薑芷，入血分而祛寒湿，枳壳桔梗，利胸膈而清寒热，茯苓泻热利水，宁心益脾，所以为解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方也，一方统治多病，惟活法者变而通之。｛本方能散寒积食积气血积痰积，故名五积，王海藏曰，桂枝麻黄芍药甘草，即各半汤也，苍朴陈草，即平胃也，枳梗陈半，即枳桔半夕等汤也，加芎归治血又加乾薑为厚朴散，此数药相合，为解表温中之剂，消痞调经之方，虽为内寒外感表里之分所制，实非仲景表里桂枝麻黄薑附之的方也，惟在活变而通之，陶节庵曰，夫病不身热头痛，初起怕寒，腹痛，呕吐，泄泻，踡卧，沉默不渴，脉沉迟无力，人皆知为阴证矣，至於发热面赤，烦燥，揭去衣被，脉大，人皆不识，认作阳证，误投寒药，死者多矣，不知阴证不分热与不热，不论脉之浮沉大小，但指下无力，重按全无，便是沉阴，急与五积散一服，通解表里之寒，若内有沉寒，必须薑附温之，若作热治而用凉药，则渴愈甚而躁愈急，岂得生乎，此取脉不取证也，按伤寒有舍证取脉者，又有舍脉取证者。｝本方合人参败毒散，名五积交加散，治寒湿身体重痛，腰脚酸疼。

　　麻黄白朮汤〔解表清里补中东垣〕

　　治大便不通，小便赤涩，身面俱肿，色黄，麻木，身重如山，喘促无力，吐痰唾沫，发热时躁，躁已振寒，项额如冰，目中溜火，鼻不闻香，脐有动气，小腹急痛。｛东垣曰，此宿有潜热伏於荣血之中，木火乘於阳道，为上盛，短气喘促，为阴火伤气，四肢痿弱，为肾水不足，冬时寒水得令，乘其旺水剋火，陵木大胜，必有大复，故见诸证。｝表皮、陈皮、黄连〔酒炒〕、黄蘗〔酒炒〕、

　　甘草〔炙〕、升麻〔二分〕、柴胡、桂枝、人参、黄耆、苍朮〔泔浸〕、　　白朮〔土炒〕、厚朴、猪苓〔三分〕、茯苓、泽泻、吴茱萸〔四分〕、白豆蔻、

　　炒麴〔五分〕、麻黄〔不去节六分〕、杏仁〔四粒研〕、分二服。此足三阳三阴通治之剂也，前证盖因表里俱伤，阳气抑不得升，故风火湿热郁而为病也，桂枝麻黄解表祛风升麻柴胡升阳散火，黄连黄蘗燥湿清热，而黄蘗又能补肾滋阴，蔻朴青陈利气散满，而青柴又能平肝，蔻朴又能温胃，杏仁利肺下气，神麴化滞调中，吴萸暖肾温肝，参耆甘草苍白二朮补脾益气，二苓泽泻通利小便，使湿去而热亦行，方内未尝有通大便之药，盖清阳升则浊阴自降矣。〔昂按此方盖合四君五苓补中平胃麻黄吴萸解毒而为一方者也，治证既多，故所用表里寒热补泻之药俱备，但皆气药而无血药，与五积不同，然乃东垣之方录之，以见治疗之中，又有此一种也。〕

　　参苏饮〔外感内伤元戎〕

　　治外感内伤，发热头痛，呕逆欬嗽，痰塞中焦，眩运嘈烦，伤风泄泻，及伤寒已汗发热不止。〔发热头痛，外感也，咳嗽痰壅，呕逆泄泻，内伤也，已汗而热不止，阴虚也。〕人参、紫苏、乾葛、前胡、半夏〔薑汁炒〕、茯苓〔七钱半〕、陈皮〔去白〕、甘草、枳彀〔麸炒〕、桔梗、木香〔二钱〕每五钱，加薑枣煎，外感多者去枣，加葱白，肺中有火，去人参，加杏仁桑白皮，〔泻腑〕泄泻加白朮扁豆莲肉，〔炒燥温健脾〕此手足太阴药也，风寒宜解表，故用苏葛前胡，劳伤宜补中，故用参苓甘草，橘半除痰止呕，枳桔利膈宽肠，木香行气破滞，使内外俱和，则邪散矣。｛溢饮身重注痛者，亦宜此方和解之，刘宗厚曰，此出少阳柴胡例药，治感冒异气挟痰饮之病，本方云，前胡葛根，自能解肌，枳壳橘红辈，自能宽中快膈，毋以性凉为疑，愚观药性非凉，亦是辛平之剂，元戎谓参苏饮治一切发热皆效，谓有风药解表，有气药和中，则外感风寒，内积痰饮，并可用也，合四物名茯苓补心汤，尤能治虚热及吐衄便血，乃虚实表里兼治之剂，然不可过。｝本方去人参前胡，加川芎柴胡薑枣煎，名芎苏饮，〔澹寮〕治伤风寒外有发热头痛恶寒，内有欬嗽吐痰气涌。〔此或肺有实热，故去人参，加川芎，为通阴阳血气之使。〕

　　香苏饮〔外感内伤局方〕

　　治四时感冒，头痛发热，或兼内伤，胸膈满闷，嗳气恶食。｛内经曰，卑下之地，春气常在，故东南卑湿之区，风气柔弱，易伤风寒，俗称感冒，受邪肤浅之名也，由鼻而入，在於上部，客於皮肤，故无六经形证，惟发热头痛而已，胸满嗳气，恶食则兼内伤也，轻为感冒，重者为伤，又重者为中。｝香附〔炒〕、紫苏〔二钱〕、陈皮〔去白一钱〕、甘草〔七分〕、加薑葱煎，伤食加消导药，欬嗽加杏仁桑皮，有痰加半夏，头痛加川芎白芷，伤风自汗加桂枝，伤寒无汗，加麻黄乾薑，伤风鼻塞头昏，加羌活荆芥，心中卒痛，加延胡索酒一杯。此手太阴药也，紫苏疏表气而散外寒，香附行里气而消内壅，橘红能兼行表里以佐之。〔橘红利气，兼能发表散寒，盖气行则寒散，而食亦消矣。〕甘草和中，亦能解表为使也。

　　茵陈丸〔汗吐下兼行外台〕

　　治时气，瘴气，黄病，痎疟，赤白痢等证。茵陈、栀子、鳖甲〔炙〕、芒硝〔二两〕、

　　大黄〔五两〕、常山、杏仁〔炒三两〕、巴豆〔一两去心皮炒〕、豉〔五合〕、

　　蜜丸，梧子大，每服一丸，或吐，或利，或汗，如不应，再服一丸，不应，可作煎剂投之，老幼量意加减。此足太阳太阴阳明厥阴药也，栀子淡豉，栀豉汤也，合常山可以涌吐，合杏仁可以解肌，大黄芒硝，承气汤也，可以荡热去实，合茵陈可以利湿退黄。〔三药名茵陈汤，治黄正药。〕加巴豆大热以祛脏腑积寒，加鳖甲滋阴以退血分寒热，此方备汗吐下三法，故能统治诸病，居平当预合之，以备缓急，虽云劫剂，实佳方也。