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《内外伤辨惑论》·卷上

元朝 内外伤辨惑论 李杲 著

辨阴证阳证

曰甚哉!阴阳之证,不可不详也。遍观《内经》中所说,变化百病,其源皆由喜怒过度,饮食失节,寒温不适,劳役所伤而然。夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。既脾胃有伤,则中气不足,中气不足,则六腑阳气皆绝于外,故经言五脏之气已绝于外者,是六腑之元气病也。气伤脏乃病,脏病则形乃应,是五脏六腑真气皆不足也。惟阴火独旺,上乘阳分,故荣卫失守,诸病生焉。其中变化,皆由中气不足,乃能生发耳。后有脾胃以受劳役之疾,饮食又复失节,耽病日久,事息心安,饱食太甚,病乃大作。

概其外伤风寒,六淫客邪,皆有余之病,当泻不当补;饮食失节,中气不足之病,当补不当泻。举世医者,皆以饮食失节,劳役所伤,中气不足,当补之证,认作外感风寒,有余客邪之病,重泻其表,使荣卫之气外绝,其死只在旬日之间。所谓差之毫厘,谬以千里,可不详辨乎?!按《阴阳应象大论》云:“天之邪气,感则害人五脏。”是八益之邪,乃风邪伤人筋骨。风从上受之,风伤筋,寒伤骨,盖有形质之物受病也,系在下焦,肝肾是也。肝肾者,地之气。《难经》解云:肝肾之气,已绝于内,以其肝主筋,肾主骨,故风邪感则筋骨疼痛,筋骨之绝,则肝肾之本亦绝矣,乃有余之证也。又云:“水谷之寒热,感则害人六腑。”是七损之病,乃内伤饮食也。《黄帝针经》解云:适饮食不节,劳役所伤,湿从下受之。谓脾胃之气不足,而反下行,极则冲脉之火逆而上,是无形质之元气受病也,系在上焦,心肺是也。心肺者,天之气。故《难经》解云:心肺之气已绝于外,以其心主荣,肺主卫。荣者血也,脉者血之府,神之所居也;卫者,元气七神之别名,卫护周身,在于皮毛之间也。肺绝则皮毛先绝,神无所根据,故内伤饮食,则亦恶风寒,是荣卫失守,皮肤间无阳以滋养,不能任风寒也。

皮毛之绝,则心肺之本亦绝矣,盖胃气不升,元气不生,无滋养心肺,乃不足之证也。

计受病之人,饮食失节,劳役所伤,因而饱食内伤者极多,外伤者间而有之,世俗不知,往往将元气不足之证,便作外伤风寒表实之证,而反泻心肺,是重绝其表也,安得不死乎?古人所谓实实虚虚,医杀之耳!若曰不然,请以众人之耳闻目见者证之。

向者壬辰改元,京师戒严,迨三月下旬,受敌者凡半月,解围之后,都人之不受病者,万无一二,既病而死者,继踵而不绝。都门十有二所,每日各门所送,多者二千,少者不下一千,似此者几三月,此百万人岂俱感风寒外伤者耶?大抵人在围城中,饮食不节,及劳役所伤,不待言而知。由其朝饥暮饱,起居不时,寒温失所,动经三两月,胃气亏乏久矣,一旦饱食大过,感而伤人,而又调治失宜,其死也无疑矣。非惟大梁为然,远在贞兴定间,如东平,如太原,如凤翔,解围之后,病伤而死,无不然者。余在大梁,凡所亲见,有表发者,有以巴豆推之者,有以承气汤下之者,俄而变结胸、发黄,又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之,无不死者。盖初非伤寒,以调治差误,变而似真伤寒之证,皆药之罪也。往者不可追,来者犹可及,辄以平生已试之效,着《内外伤辨惑论》一篇,推明前哲之余论,历举近世之变故,庶几同志者,审其或中,触类而长之,免后人横夭耳!僭易之罪,将何所逃乎?

卷上

辨脉

古人以脉上辨内外伤于人迎气口,人迎脉大于气口为外伤,气口脉大于人迎为内伤。此辨固是,但其说有所未尽耳。外感风寒,皆有余之证,是从前客邪来也,其病必见于左手,左手主表,乃行阳二十五度。内伤饮食及饮食不节,劳役过甚,皆不足之病也,必见于右手,右手主里,乃行阴二十五度。故外感寒邪,则独左寸人迎脉浮紧,按之洪大;紧者、急甚于弦,是足太阳寒水之脉,按之洪大而有力,中见手少阴心火之脉,丁与壬合,内显洪大,乃伤寒脉也。若外感风邪,则人迎脉缓,而大于气口一倍,或二倍、三倍。内伤饮食,则右寸气口脉大于人迎一倍,伤之重者,过在少阴则两倍,太阴则三倍,此内伤饮食之脉。若饮食不节,劳役过甚,则心脉变见于气口,是心火刑肺,其肝木挟心火之势亦来搏肺,经云:侮所不胜,寡于畏者是也。故气口脉急大而涩数,时一代而涩也。涩者,肺之本脉;代者,元气不相接。脾胃不及之脉,洪大而数者,心脉刑肺也;急者,肝木挟心火而反克肺金也。若不甚劳役,惟右关脾脉大而数,谓独大于五脉,数中显缓时一代也。如饮食不节,寒温失所,则先右关胃脉损弱,甚则隐而不见,惟内显脾脉之大数微缓时一代也。宿食不消,则独右关脉沉而滑。经云,脉滑者,有宿食也。

以此辨之,岂不明白易见乎。但恐山野间卒无医者,何以诊候,故复说病证以辨之。

卷上

辨寒热

外伤寒邪之证,与饮食失节,劳役形质之病,及内伤饮食,俱有寒热。举世尽将内伤饮食失节,劳役不足之病,作外伤寒邪,表实有余之证,反泻其表,枉死者岂胜言哉!皆由不别其寒热耳。今细为分解之。

外伤寒邪,发热恶寒,寒热并作。其热也,翕翕发热,又为之拂拂发热,发于皮毛之上,如羽毛之拂,明其热在表也,是寒邪犯高之高者也。皮肤毛腠者,阳之分也,是卫之元气所滋养之分也。以寒邪乘之,郁遏阳分,阳不得伸,故发热也。其面赤,鼻气壅塞不通,心中烦闷,稍似袒裸,露其皮肤,已不能禁其寒矣。其表上虚热,止此而已。其恶寒也,虽重衣下幕,逼近烈火,终不能御其寒,一时一日,增加愈甚,必待传入里作下证乃罢。其寒热齐作,无有间断也。

其内伤饮食不节,或劳役所伤,亦有头痛、项痛、腰痛,与太阳表证微有相似,余皆不同,论中辨之矣。内伤不足之病,表上无阳,不能禁风寒也,此则常常有之;其躁热发于肾间者,间而有之,与外中寒邪,略不相似。其恶风寒也,盖脾胃不足,荣气下流,而乘肾肝,此痿厥气逆之渐也。若胃气平常,饮食入胃,其荣气上行,以舒于心肺,以滋养上焦之皮肤腠理之元气也;既下流,其心肺无有禀受,皮肤间无阳,失其荣卫之外护,故阳分皮毛之间虚弱,但见风见寒,或居阴寒处,无日阳处,便恶之也,此常常有之,无间断者也。但避风寒及温暖处,或添衣盖,温养其皮肤,所恶风寒便不见矣。是热也,非表伤寒邪,皮毛间发热也。乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸而躁热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身躁热,作须待袒衣露居,近寒凉处即已,或热极而汗出亦解。彼外伤恶寒发热,岂有汗出者乎?若得汗,则病愈矣。以此辨之,岂不如黑白之易见乎!当内虚而伤之者躁热也,或因口吸风寒之气,郁其阴火,使咽膈不通,其吸入之气欲入,为膈上冲脉之火所拒,使阴气不得入,其胸中之气为外风寒所遏而不得伸,令人口开目瞪,极则声发于外,气不能上下,塞于咽中而气欲绝。又或因哕因呕因吐,而躁热发必有所因,方有此证,其表虚恶风寒之证复见矣。

表虚之弱,为阴火所乘,躁发须臾而过,其表虚无阳,不任风寒复见矣。是表虚无阳,常常有之,其躁热则间而有之,此二者不齐,躁作寒已,寒作躁已,非如外伤之寒热齐作,无有间断也。

百病俱有身热,又谓之肌热,又谓之皮肤间热,以手扪之方知者是也,乃肌体有形之热也,亦须皆待阴阳既和,汗出则愈矣,慎不可于此上辨之,以其虚实内外病皆有之,故难辨耳;只根据此说,病患自觉发热恶寒之热及躁作之热上辨之,为准则矣。

卷上

辨外感八风之邪

辨外感八风之邪,或有饮食劳役所伤之重者,三二日间特与外伤者相似,其余证有特异名者,若不将两证重别分解,犹恐将内伤不足之证,误作有余外感风邪,虽辞理有重复处,但欲病者易辨,医者易治耳。

外感八风之邪,乃有余证也;内伤饮食不节,劳役所伤,皆不足之病也。其内伤亦恶风自汗,若在温暖无风处,则不恶矣,与外伤鼻流清涕,头痛自汗颇相似,细分之特异耳。外感风邪,其恶风,自汗,头痛,鼻流清涕,常常有之,一日一时,增加愈甚,直至传入里作下证乃罢。语声重浊,高厉有力,鼻息壅塞而不通,能食,腹中和,口知味,大小便如常,筋骨疼痛,不能动摇,便着床枕,非扶不起。

其内伤与饮食不节,劳役所伤,然亦恶风,居露地中,遇大漫风起,却不恶也,惟门窗隙中些小贼风来,必大恶也,与伤风伤寒俱不同矣。况鼻流清涕,头痛自汗,间而有之。鼻中气短,少气不足以息,语则气短而怯弱,妨食,或食不下,或不饮食,三者互有之。腹中不和,或腹中急而不能伸,口不知五谷之味,小便频数而不渴。初劳役得病,食少,小便赤黄,大便常难,或涩或结,或虚坐只见些小白脓;时有下气,或泄黄如糜,或溏泄色白,或结而不通。

若心下痞,或胸中闭塞,如刀之痛,二者亦互作,不并出也;有时胃脘当心而痛,上支两胁,痛必脐下相火之势,如巨川之水,不可遏而上行,使阳明之经逆行,乱于胸中,其气无止息,甚则高喘,热伤元气,令四肢不收,无气以动,而懒倦嗜卧。以其外感风寒俱无此证,故易为分辨耳!

卷上

辨手心手背

内伤及劳役饮食不节病,手心热,手背不热;外伤风寒,则手背热,手心不热。此辨至甚皎然。

卷上

辨口鼻

若饮食劳役所伤,其外证必显在口,必口失谷味,必腹中不和,必不欲言,纵勉强对答,声必怯弱,口沃沫多唾,鼻中清涕或有或无,即阴证也。外伤风寒,则其外证必显在鼻,鼻气不利,声重浊不清利,其言壅塞,盛有力,而口中必和。伤寒则面赤,鼻壅塞而干,伤风则鼻流清涕而已。《内经》云:鼻者肺之候,肺气通于天。外伤风寒,则鼻为之不利。口者坤土地,脾气通于口。饮食失节,劳役所伤,口不知谷味,亦不知五味。又云:伤食恶食,伤食明矣。

卷上

辨气少气盛

外伤风寒者,故其气壅盛而有余,内伤饮食劳役者,其口鼻中皆气短促,不足以息。何以分之?盖外伤风寒者,心肺元气初无减损,又添邪气助之,使鼻气壅塞不利,其面赤,其鼻中气不能出,并从口出,但发一言,必前轻而后重,其言高,其声壮厉而有力。是伤寒则鼻干无涕,面壅色赤,其言前轻后重,其声壮厉而有力者,乃有余之验也;伤风则决然鼻流清涕,其声嘎,其言响如从瓮中出,亦前轻而后重,高揭而有力,皆气盛有余之验也。

内伤饮食劳役者,心肺之气先损,为热所伤,热既伤气,四肢无力以动,故口鼻中皆短气少气,上喘懒语,人有所问,十不欲对其一,纵勉强答之,其气亦怯,其声亦低,是其气短少不足之验也。明白如此,虽妇人女子亦能辨之,岂有医者反不能辨之乎?

卷上

辨头痛

内证头痛,有时而作,有时而止;外证头痛,常常有之,直须传入里实方罢。此又内外证之不同者也。

卷上

辨筋骨四肢

内伤等病,是心肺之气已绝于外,必怠惰嗜卧,四肢沉困不收,此乃热伤元气。脾主四肢,既为热所乘,无气以动。经云:“热伤气”。又云:热则骨消筋缓。此之谓也。若外伤风寒,是肾肝之气已绝于内。肾主骨,为寒;肝主筋,为风。自古肾肝之病同一治,以其递相维持也,故经言胆主筋,膀胱主骨是也。或中风,或伤寒,得病之日,便着床枕,非扶不起,筋骨为之疼痛,不能动摇,乃形质之伤。经云:“寒伤形”。又云:“寒则筋挛骨痛”。此之谓也。

卷上

辨外伤不恶食

辨外伤不恶食,若劳役饮食失节,寒温不适,此三者皆恶食。

仲景《伤寒论》云,中风能食,伤寒不能食,二者皆口中和而不恶食。若劳役所伤及饮食失节、寒温不适三者,俱恶食,口不知五味,亦不知五谷之味。只此一辨,足以分内外有余不足二证也。伤寒证虽不能食,而不恶食,口中和,知五味,亦知谷味,盖无内证,则心气和,脾气通,知五谷之味矣。

卷上

辨渴与不渴

外感风寒之邪,三日已外,谷消水去,邪气传里,始有渴也。内伤饮食失节,劳役久病者,必不渴,是邪气在血脉中有余故也。初劳役形质,饮食失节,伤之重者,必有渴,以其心火炽,上克于肺金,故渴也。又当以此辨之。虽渴欲饮冷水者,当徐徐少与之,不可纵意而饮,恐水多峻下,则胃气愈弱,轻则为胀,重则传变诸疾,必反复闷乱,百脉不安,夜加增剧,不得安卧,不可不预度也。

卷上

辨劳役受病表虚不作表实治之

或因劳役动作,肾间阴火沸腾,事闲之际,或于阴凉处解脱衣裳,更有新沐浴,于背阴处坐卧,其阴火下行,还归肾间,皮肤腠理极虚无阳,但风来为寒凉所遏,表虚不任其风寒,自认外感风寒,求医解表,以重绝元气,取祸如反掌。苟幸而免者,致虚劳,气血皆弱,不能完复。且表虚之人,为风寒所遏,亦是虚邪犯表,始病一二日之间,特与外中贼邪有余之证颇相似处,故致疑惑,请医者只于气少气盛上辨之。其外伤贼邪,必语声前轻后重,高厉而有力;若是劳役所伤,饮食不节,表虚不足之病,必短气气促。上气高喘,懒语,其声困弱而无力,至易见也。若毫厘之误,则千里之谬。以上诸辨证,别有治法用药正论,故作此说,分解于后。

卷上

辨证与中热颇相似

复有一节,乘天气大热之时,在于路途中劳役得之,或在田野间劳形得之;更或有身体薄弱,食少劳役过甚,又有修善常斋之人,胃气久虚,而因劳役得之者。皆与阳明中热白虎汤证相似,必肌体扪摸之壮热,必躁热闷乱,大恶热,渴而饮水,以劳役过甚之故。亦身疼痛,始受病之时,特与中热外得有余之证相似,若误与白虎汤,旬日必死。此证脾胃大虚,元气不足,口鼻中气皆短促而上喘,至日转以后,是阳明得时之际,病必少减。若是外得中热之病,必到日晡之际,大作语,其热增加,大渴饮水,烦闷不止,其劳役不足者,皆无此证,尤易为分解。若有难决疑似之证,必当待一二日求医治疗,必不至错误矣。

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