《内外伤寒辨惑论》·卷二

内外伤辩惑论原序

仆防自受难素扵易水张元素先生讲诵既乆稍有所得中年以来更事颇多诸所诊治坦然不惑曽撰内外伤辩惑论一篇以证世人用药之悮陵谷变迁忽成老境神志既惰懒扵语言此论束之髙阁十六年矣昆仑范尊师曲相奨借屡以活人为言谓此书果行使天下之人不致夭折是亦仁人君子济人利物之事就令著述不已精力衰耗书成而死不愈扵无益而生乎予敬受其言仅力疾成之虽未为完备聊荅尊师慈悯之志师宋文正公之后也丁未嵗重九日东垣老人李杲明之序

钦定四库全书

内外伤辩惑论卷上

元李杲撰

辩隂证阳证

曰甚哉隂阳之证不可不详也徧观内经中所説变化百病其源皆由喜怒过度饮食失节寒温不适劳役所伤而然夫元气糓气荣气淸气卫气生发诸阳上升之气此六者皆饮食入胃谷气上行胃气之异名其实一也既脾胃冇伤则中气不足中气不足则六腑阳气皆絶于外故经言五脏之气已絶于外者是六腑之元气病也气伤脏乃病脏病则形乃应是五脏六腑真气皆不足也惟隂火独旺上乗阳分故荣卫失守诸病生焉其中变化皆由中气不足乃能生发耳后有脾胃以受劳役之疾饮食又复失节耽病日乆事息心安饱食太甚病乃大作槩其外伤风寒六滛客邪皆有余之病当泻不当补饮食失节中气不足之病当补不当泻举世医者皆以饮食失节劳役所伤中气不足当补之证认作外感风寒有余客邪之病重泻其表使荣卫之气外絶其死只在旬日之间所谓差之毫厘谬以千里可不详辩乎按隂阳应象论云天之邪气感则害人五脏是八益之邪乃风邪伤人筋骨风从上受之风伤筋寒伤骨盖有形质之物受病也系在下焦肝肾是也肝肾者地之气难经解云肝肾之气已絶于内以其肝主筋肾主骨故风邪感则筋骨疼痛筋骨之絶则肾肝之本亦絶矣乃有余之证也及云水谷之寒热感则害人六腑是七损之病乃内伤饮食也黄帝鍼经解云适饮食不节劳役所伤湿从下受之谓脾胃之气不足而反下行极则冲脉之火逆而上是无形质之元气受病也系在上焦心肺是也心肺者天之气故难经解云心肺之气已絶于外以其心主荣肺主卫荣者血也脉者血之腑神之所居也卫者元气七神之别名卫护周身在于皮毛之间也肺絶故皮毛先絶神无所依故内伤饮食则亦恶风寒是荣卫失守皮肤间无阳以滋养不能任风寒也皮毛之絶则心肺之本亦絶矣盖胃气不升元气不至无以滋养心肺乃不足之证也计受病不一饮食失节劳役所伤因而饱食内伤者极多外伤者间而有之世俗不知徃徃将元气不足之证便作外伤风寒表实之证而反治心肺是重絶其表也安得不死乎古人所谓实实虚虚医杀之耳若曰不然请以众人之耳闻目见者证之向者壬辰改元京师戒严迨三月下旬受敌者凡半月解围之后都人之不受病者万无一二既病而死者继踵而不絶都门十有二所每日各门所送多者二千少者不下一千似此者几三月此百万人岂俱感风寒外伤者耶大抵人在围城中饮食不节乃劳役所伤不待言而知由其朝饥暮饱起居不时寒温失所动经三两月胃气亏之乆矣一旦饱食太过感而伤人而又调治失宜其死也无疑矣非惟大梁为然逺在真祐兴定间如东平如太原如鳯翔解围之后病伤而死无不然者余在大梁凡所亲见有表发者有以巴豆推之者有以承气汤下之者俄而变结胷发黄又以防胷汤丸及茵陈汤下之无不死者盖初非伤寒以调治差悮变而似真伤寒之证皆药之罪也徃者不可追来者犹可及辄以平生已试之效着内外伤辩论一篇推明前哲之余论厯举近世之变故庶几同志者审其或中触类而长之免后人之横夭耳僣易之罪将何所逃乎

辩脉

古人以脉上辩内外伤于人迎气口人迎脉大于气口为外伤气口脉大于人迎为内伤此辩固是但其説有所未尽耳外感风寒皆有余之证是从前客邪来也其病必见于左手左手主表乃行阳二十五度内伤饮食及饮食不节劳役所伤皆不足之病也必见于右手右手主里乃行隂二十五度故外感寒邪则独左寸人迎脉浮按之洪大者后甚于是足太阳寒水之脉按之洪大而有力中见手少隂心火之脉丁与壬合内显洪大乃伤寒脉也若外感风邪则人迎脉缓而大于气口一倍或两倍三倍内伤饮食则右寸气口脉大于人迎一倍伤之重者过在少隂则两倍太隂则三倍此内伤饮食之脉若饮食不节劳役过甚则心脉变见于气口是心火刑肺其肝木挟心火之势亦来薄肺经云侮所不胜寡于畏者是也故气口脉急大而涩数时一代而涩也涩者脉之本脉大者元气不相接脾胃不及之脉洪大而数者心脉刑肺也急者肝木挟心火而反尅肺金也若不甚劳役惟右关脾脉大而数谓独大于五脉数中显缓时一代也如饮食不节寒温失所则先右关胃脉损弱甚则隠而不见惟内显脾脉之大数微缓时宿食不消则独右关脉沉而滑经云脉滑者有宿食也以此辩之岂不明白易见乎但恐山野间卒无医者何以诊候故复説病证以辩之

辩寒热

内伤寒邪之证与饮食失节劳役形质之病及内伤饮食俱有寒热举世将尽内伤饮食失节劳役不足之病作外伤寒邪表实有余之证反泻其表枉死者岂胜言哉皆由不别其寒热耳今细为分解之外伤寒邪发热恶寒寒热并作其热也翕翕发热又为之拂拂发热发于皮毛之上如羽毛之拂明其热在表也是寒邪犯髙之髙者也皮肤毛腠者阳之分也是卫之元气所滋养之方也以寒邪乗之郁遏阳分阳不得伸故发热也其面赤鼻气壅塞不通心中烦闷稍似袒祼露其皮肤已不能禁其寒矣其表上虚热止此而已其恶寒也维重衣下幕逼近烈火终不能御其寒一时一日增加愈甚必待传入里作下证乃罢其寒热齐作无有间断也其内伤饮食不节或劳役所伤亦有头痛项强腰痛与太阳表证微有相似余皆不同论中辩之矣内伤不足之病表上无阳不能禁风寒也此则常常有之其燥热发于肾间者间而有之与外中寒邪畧不相似其恶风寒也盖脾胃不足荣气下流而乗肾肝此痰厥气逆之渐也若胃气平常饮食入胃其荣气上行以舒于心肺以滋养上焦之皮肤腠理之元气也既下流其心肺无所禀受皮肤间无亏失其荣卫之外护故阳分皮毛之间虚弱但见风见寒或居隂寒处无日阳处便恶之也此常常有之无间断者也但避风寒及温暖处或添衣盖温养其皮肤所恶风寒便不见矣是热也非表伤寒邪皮毛间发热也乃肾间受脾胃下流之湿气间塞其下致隂火上冲作蒸蒸而燥热上彻头顶傍彻皮毛浑身燥热作须待袒衣露居近寒凉处即已或热极而汗出而亦解彼外伤恶寒发热岂有汗出者乎若得汗则病愈矣以此辩之岂不如黑白之易见乎当内虚而伤之者燥热也或因口吸风寒之气郁其隂火使咽膈不通其吸入之气欲入为膈上冲脉之火所拒使隂气不得入其胷中之气为外风寒所遏而不得伸令人口开目瞪极则声发于外气不能上下塞于咽中而气欲絶又或因哕因呕因吐而燥热发必有所因方有此证其表虚恶风寒之证复见矣表虚之弱为隂火所乗燥发须臾而过其表虚无阳不任风寒复见矣是表虚无阳常常有之其燥热则间而有之此二者不齐燥作寒已寒作燥已非如外伤之寒热齐作无有间断也百病俱有身热又谓之肌热又谓之皮肤间热以手扪之方知者是也乃肌体有形之热也亦须皆待隂阳既和汗出则愈矣慎不可于此上辩之以其虚实内外病皆有之故难辩耳只依先説病人自觉发热恶寒之热及燥作之热上辩之为准则矣

辩外感八风之邪或有饮食劳役所伤之重者三二日间特与外伤者相似其余证有特异名者若不将两证重别分解犹恐将内伤不足之证误作有余外感风邪虽辞理有重复处但欲病者易辩医者易治耳

外感八风之邪乃有余证也内伤饮食不节劳役所伤皆不足之病也其内伤亦恶风自汗若在温暖无风处则不恶矣与外伤鼻流涕头痛自汗颇相似细分之则异耳外感风邪其恶风自汗头痛鼻流清涕常常有之一日一时增加愈甚直至传入里作下证乃罢语声重浊髙厉有力鼻息壅塞而不通能食腹中和口知味大小便如常筋骨疼痛不能动摇便着牀枕非扶不起其内伤与饮食不节劳役所伤然亦恶风居露地中遇大漫风起却不恶也惟门隙中些小贼风来必大恶也与伤风伤寒俱不同矣况鼻流清涕头痛自汗间而有之鼻中气短少气不足以息语则气短而怯弱妨食或食不下或不欲食三者互有之腹中不和或腹中急而不能伸口不知五谷之味小便频数而不渇初劳役得病食少小便赤黄大便常难或涩或结或虚坐只见些小白脓时有下气或泄黄如糜或溏泄色白或结而不通若心下痞或胷中闭塞如刀劚之痛二者亦互作不并出也有时胃脘当心而痛上肢两脇痛必脐下相火之势如巨川之水不可遏而上行使阳明之经逆行乱于胷中其气无止息甚则髙喘热伤元气令四肢不收无气以动而懒倦嗜卧以其外感风寒俱无此证故易为分辩耳

辩手心手背

内伤及劳役饮食不节病手心热手背不热外伤风寒则手背热手心不热此辩实甚皎然

辩口鼻

若饮食劳役所伤其外证在口必口失谷味必腹中不和必不欲言纵勉强对荅声必怯弱口沃沫多唾鼻中清涕或有或无即隂证也外伤风寒则其外证必显在鼻鼻气不利声重浊不清利其言壅塞气盛有力而口中必和伤寒则面赤鼻壅塞而干伤风则鼻流淸涕而已内经云鼻者肺之候肺气通于天外伤风寒则鼻为之不利口者坤土也脾气通于口饮食失节劳役所伤口不知谷味亦不知五味又云伤食恶食伤食明矣

辩气少气盛

外伤风寒者故其气壅盛而有余内伤饮食劳役者其口鼻中皆气短促不足以息何以分之盖外伤风寒者心肺元气初无减损又添邪气助之使鼻气壅塞不利面赤不通其鼻中气不能出并从口出但发一言必前轻而后重其言髙其声壮厉而有力是伤寒则鼻干无涕面壅色赤其言前轻后重其声壮厉而有力者乃有余之验也伤风则决然鼻流清涕其声嗄其言响如从瓮中出亦前轻而后重髙掲而有力皆气盛有余之验也内伤饮食劳役者心肺之气先损为热所伤热既伤气四肢无力以动故口鼻中皆短气少气上喘懒语人有所问十不欲对其一纵勉强荅之其气亦怯其声亦低是其气短少不足之验也明白如此虽妇人女子亦能辩之岂有医者反不能辩之乎

辩头痛

内证头痛有时而作有时而止外证头痛常常有之直须传入里实方罢此又内外证之不同者也

辩骨筋四肢

内伤等病是心肺之气已絶于外必怠惰嗜卧四肢沈困不收此乃热伤元气脾主四肢既为热所乗无气以动经云热伤气又云热则骨消筋缓此之谓也若外伤风寒是肾肝之气已絶于内肾主骨为寒肝主筋为风自古肾肝之病同一治以其逓相维持也故经言胆主筋膀胱主骨是也或中风或伤寒得病之日便着牀枕非扶不起筋骨为之疼痛不能动摇乃形质之伤经云寒伤形又云寒则筋挛骨痛此之谓也

辩外伤不恶食若劳役饮食失节寒温不适此三者皆恶食

仲景伤寒论云中风能食伤寒不能食二者皆口中和而不恶食若劳役所伤及饮食失节寒温不适三者俱恶食口不知五味亦不知五谷之味只此一辩足以分内外有余不足二证也伤寒证虽不能食而不恶食口中和知五味亦知谷味盖无内证则心气和脾气通知五谷之味矣

辩渇与不渇

外感风寒之邪三日已外谷消水去邪气传里始有渇也内伤饮食失节劳役乆病者必不渇是邪气在血脉中有余故也初劳役形质饮食失节伤之重者必有渇以其心火炽上尅于肺金故渇也又当以此辩之虽渇欲饮冷水者当徐少与之不可纵意而饮恐水多峻下则胃气愈弱轻则为胀重则传变诸疾必反覆闷乱百脉不安夜加增剧不得安卧不可不预度也

辩劳役受病表虚不作表实治之

或因劳役动作肾间隂火沸腾事闲之际或于隂凉处解脱衣裳更有新沐浴于背隂处坐卧其隂火下行迁归肾间皮肤腠理极虚无阳但风来为寒凉所遏表虚不任其风寒自认外感风寒求医解表以重絶元气取祸如反掌茍幸而免者致虚劳气血皆弱不能完复且表虚之人为风寒所遏亦是虚邪犯表始病一二日之间时与外中贼邪有余之证颇相似处故致疑惑请医者只于气少气盛上辩之其外伤贼邪必语声前轻后重髙厉而有力若是劳役所伤饮食不节表虚不足之病必短气气促上气髙喘懒语其声困弱而无力至易见也若毫厘之误则千里之谬已上者辩证别有治法用药正论故作此説分解于后

辩证与中热颇相似

复有一等乗天气大热之时在于路途中劳役得之或在田野间劳形得之更或有身体薄弱食少劳役过甚又有修善当斋之人胃气乆虚而因劳役得之者皆与阳明中热白虎汤证相似必肌体扪摸之壮热必燥热闷乱大恶热渇而饮水以劳役过甚之故亦身疼痛始受病之时特与中热外得有余之证脾胃大虚元气不足口鼻中气皆短促而上喘至日转以后是阳明得时之际病必少减若是外中热之病必到日晡之际大作讝语其热增加大渇饮水烦闷不止其劳役不足者皆无此证尤易为分解若有难决疑似之证必当待一二日而求医治疗必不至错误矣饮食不节劳役形体所受病皆脾虚腠理元气已絶也徃徃病人将自己表虚不任风寒但有风来寒至招认作伤风召医以防其表及重虚其虚轻则致危困虚劳重则必死深可哀悯故特一説以祛医者之误