《伤寒恒论》伤寒恒论·伤寒恒论卷五

阳明中篇

凡外邪尽入胃腑，谓之正阳阳明，列于此篇，计三十一法（据舒本校增）

一、阳明之为病，胃家实〔是也〕。

郑论：阳明乃多气多血之府，邪至阳明（躁）〔燥〕地，与胃合成一家，其邪易实，故病见邪盛者极多，故曰胃家实。

【阐释】“胃家实”三字是阳明病的提纲。胃家包括肠、胃而言，“实”字有广义和狭义的区别，广义包括经腑两证，狭义就是单指阳明腑证而言。《内经》所说“邪气盛则实”并不仅指有形结滞而言。食物积滞而实者，承气证；热邪积滞而实者，白虎证。

二、伤寒三日，阳明脉大。

郑论：一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃传经之次第。今三日而见脉大，可知其邪未传少阳，而仍在阳明也，何以知之，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳故也。

【阐释】阳明病的脉大，必然大而有力，假使大而无力，或浮大无根，那就不一定全属于阳明病。此云三日阳明脉大者，谓不兼太阳阳明之浮大，亦不兼少阳阳明之弦大，而正见正阳阳明之大脉也。

三、伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。后段

郑论：按发热无汗，寒伤营也，呕不能食，太阳有寒也，汗出濈濈然者，寒邪外出也。此曰转属阳明，果何所见而然乎？余甚不解。

【阐释】郑氏将《伤寒论》条分作两条，前段列入阳明上篇条，本条即后段。伤寒发热无汗，呕不能食，是少阳小柴胡证，不因发汗而反汗出濈濈然者，此由少阳转属阳明也，如此注释，郑氏之不解可解矣。

四、伤寒转（属）〔系〕阳明者，〔其人〕濈然微汗出也。

郑论：按转属阳明，必有阳明证足征，或见肌肉之间大热，而又见口渴饮冷，气粗口热，蒸蒸汗出，如此言之，则曰转属阳明，方可无疑。而此只凭一濈濈然汗出，而即谓之转属阳明，实不恰切。

【阐释】凡伤寒转属阳明，不论由太阳、少阳、少阴等转系阳明，其人必见濈濈然连绵不已之微汗出也。此其里热亢盛，将水分外熏而为汗，肠中始得结实，而成鞕满便难之阳明证。郑氏曰：“而此只凭一濈濈然汗出，而即谓之转属阳明，实不恰切。”舒驰远曰：“此条但据汗出濈濈一端，便是转属阳明，恐不能无疑。若热退身凉，饮食有味，岂非病自解之汗耶？必其人恶热、不恶寒，腹满、按痛、谵语诸证错见，方为有据，否则不足凭也。”故临床不能凭一证以定寒热虚实，须四诊合参乃可。

五、太阳病三日，发汗不解①，蒸蒸发热②者，属胃也，调胃承气汤主之。

①发汗不解：指发汗后热病不愈，不是太阳病不解。

②蒸蒸发热：有如蒸笼中热气，从内向外蒸腾一样，热面潮润。

郑论：按三日，乃少阳主气之期。今太阳发汗而不解，是邪入阳明，而未传经也。观其蒸蒸发热者，阳明内热之征，可以无疑矣。故以调胃承气汤治之，其病自愈。

【阐释】发汗以后，太阳表证虽解，而邪气反化热传里，转为阳明腑实。当时证状，除了蒸蒸发热以外，一定还有腹满、便秘、或心下鞕，郁郁微烦等腑实见证，才能使用调胃承气汤。设若没有上述证状，仅凭蒸蒸发热，就使用下法，是不恰当的。

六、阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此〔必〕大便（已）鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

郑论：此由过汗伤及津液，已致胃燥失润，问其小便尚利，津液未竭，故知其不久必便也。

【阐释】阳明病大便鞕而难出，有热结与津液不足两端。热结者可以攻下，承气汤之类。津液不足者，必肠中津液增加，大便鞕得濡润，无需攻下，亦必然不久自出。至于小便多的，大便必鞕；大便溏泄的，小便必少，是诊断大便鞕与溏泄的主要关键。今小便少，则津液还停胃中，胃中津液足，则大便润，润则软滑，此其所以必出也。

七、阳明病，自汗出（者），若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及（与）大猪胆汁，皆可为导。

郑论：按汗自出，与小便自利，二者皆是大伤津液，故大便虽鞕者，不可攻之，俟其津液自回，亦可自便。此以蜜导法治之，亦切要之法，此又与热结者，不可同法也。

【阐释】本条大便鞕，是因自汗出，小便自利而大伤津液，肠中津液枯竭，与阳明中篇条津液不行的脾约证，燥热结实的承气证，即郑氏所说热结皆不同，须详辨之，必俟其津液自回，用蜜煎因势利导之。

蜜煎方附：猪胆汁导法（校补）

食蜜七合上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作梃，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则鞕。以内谷道中，以手急抱，欲大便时，乃去之（疑非仲景意，已试甚良）。

又大猪胆汁一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

【方解及其应用范围】这是两种通导大便的法，适用于多汗伤津，尺脉迟弱，元气素虚，想大便而便不出的病人。一般津液枯的用蜜导，邪热盛的用胆汁导。现西医用灌肠法，此法遂废而不用。

八、阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气、腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然（而）汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之，若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

郑论：阳明主脉大，脉迟者，里有寒也。虽汗出不恶寒，因属内热之征，而汗出与身重、短气、腹满而喘观之，证属少阴，而非阳明，即汗出不恶寒一端，务要果有舌黄、干渴、饮冷、大热，方可称阳明的证，再加以日晡潮热，与手足濈然汗出，大便已鞕，则大承气乃为的候。若汗多、微发热、恶寒，则又属太阳之邪未解，又当表之，故曰其热不潮，未可与承气，足以见用药之大有分寸，即腹满大便不通，又当审其轻重而斟酌于大小之间，勿令大泄，可见用药之非易易也

【阐释】郑氏论此条着重在辨析太阳、阳明、少阴的疑似证。若汗多，微发热恶寒者，太阳证也，若汗出与身重，短气，腹满而喘者，少阴证也，汗出不恶寒一端，需参以舌黄、干渴、饮冷、大热，乃阳明的证，再加以日晡潮热，手足濈然汗出，大便燥实，则为大承气证。即腹满大便不通，郑氏亦告诫“当审其轻重而斟酌于大小之间，勿令大泄。”示人辨证用药时宜慎之。

大承气汤方（校补）

大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，更煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。

【方解及其应用范围】按《伤寒论》有大、小、调胃承气汤之别。大承气汤治正阳阳明，小承气汤治少阳阳明，调胃承气汤治太阳阳明。盖阳明病者，胃肠热病也。大承气为攻下重剂，治伤寒阳明腑证，阳邪入里，胃实不大便，发热谵语，自汗出。不恶寒，痞满燥实坚全见。《内经》谓：“热淫于内，治以咸寒，火淫于内，治以苦寒。”

芒硝之咸寒，以润燥软坚，配合大黄之苦寒，泻实滞，清结热。再加枳实苦寒，厚朴苦温，下气破结而除痞满，实满。唐容川谓：“三承气不但药力有轻重之分，而其主治亦各有部位之差别。大承气汤，仲景提出大便已鞕四字，是专指大肠而言，大肠居下，欲其药力直达，不欲其留于中宫，故不用甘草；大肠与胃同禀燥气，故同用硝、黄，以润降其燥；用枳、朴者，取木气疏泄，助其速降也。”本方煎煮时，大黄必须后下，后下则气锐行速，能充分发挥药之效力。本方在《伤寒论》中用于阳明病者有十一条，用于少阴病者有三条，大都有热结里实，宜急下存阴的病症。郑氏专就阳明里症立说，故特别提出“胃家实”三字提纲，必须审察的确，如大、小便不通，大便鞕、腹满、狂乱奔走叫骂，不避亲疏，潮热、谵语种种病象，务宜斟酌不可猛浪误用。又指出吴又可《温疫论》中用此方者有三十余症，教人宜明圆通应用之妙。郑氏在《医法圆通》中，推广应用以治咳嗽声如洪钟、食入即吐及头晕神昏无主三症。此三症俱非应下之症，但审其俱由邪火炽甚而致，故用本方治之而愈，实属善用成方。笔者曾用此方治伤热咳嗽，所投辄效；又用治臌胀病，患者腹胀如鼓，胸胁满闷，皮肤苍黄，肌肉变硬。大便秘结，所下如羊矢，舌质深红，苔黄燥，脉沉实有力，精神不衰，口渴饮冷。此属阳明腑症，痞满燥实俱备，大承气汤下之而愈。现加减化裁，能治多种肠梗阻及阑尾炎，亦治流行性乙型脑炎，于通下后即能热退神清，抽搐停止。

九、病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有（躁）〔燥〕屎，故使不大便也。

郑论：按大便五六日不便，绕脐而痛，非有热结，必系（躁）〔燥〕屎阻滞气机，不得流通畅，故有此等病形也。

【阐释】此条系肠中燥屎内结的主要证状，绕脐痛，烦躁，发作有时，其原因在于肠中燥屎不得出，矢气攻冲，时而发作，时而停止，可用大承气汤攻下之。

十、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满〔痛〕者，此有（躁）〔燥〕屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

郑论：按既经下后，应当通畅，复见六七日不大便，反烦不解，腹满，定是下时，而邪未泄尽，复又闭塞耳。果系泄尽，又云有复闭塞之理乎？此条称有屎宿积，亦是正论。

【阐释】患阳明腑证，大下之后，六七日又不大便，烦不解，则热未退可知，腹满胀痛，此肠中有燥屎宿食积聚。下之未尽，仍当下之。

十一、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者①，有（躁）〔燥〕屎也，宜大承气汤。

郑论：此条总缘（躁）〔燥〕矢不行，隔塞于中，而各经气机不得舒畅，气阻于前阴，则小便不利，气阻于胆，则夜不能眠，气逆于肺，则喘证生，气阻于卫，则微热作，大便之乍难乍易者，皆气机之时开时阖所致也。急以大承气汤治之，去其（躁）〔燥〕矢，（躁）〔燥〕矢一去，气机立通，则诸证自释矣。

①喘冒：喘，因腹满壅甚，故短气如喘。冒，是热甚昏眩的现象。

【阐释】小便不利，喘冒不能卧，微热，大便乍难乍易，如郑氏所说总缘燥矢不行，隔塞于中，各经气机不得舒畅所致。用大承气汤内攻燥屎，燥屎除则诸证自愈。

十二、阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤，不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有（躁）〔燥〕屎，欲（和）〔知〕之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者①，此有（躁）〔燥〕矢，乃可攻之。若不转失气〔者〕，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。

①转失气：肠中屎气下趋，俗言放屁。

郑论：按鞕与不鞕，指邪热之轻重，而定可攻与不可攻之意也。转失气与不转失气，乃决有（躁）〔燥〕屎无（躁）〔燥〕屎之真伪也。若攻之胀满不食，法宜温中，又非承气可了也。

【阐释】本条是反复说明运用承气汤的辨证。具体说可分为三段看，从开首至不可与之为第一段，辨识大承气汤的应用；若不大便至与水则哕为第二段，从失气不失气来辨识小承气汤的应用；其后发热至文末为第三段，从发热和失气的机转来决定是否应用小承气汤。若郑氏所论“攻之胀满不食，法宜温中。”则当用理中汤加半夏、砂仁主之。

十三、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

郑论：按阳明下后，而懊憹心烦者，热邪未去，而扰攘太甚也。胃中尚有燥矢者，下之而结热未净也。燥者可攻，里实也；先鞕后溏者，不可攻，里虚也。此处就是认证眼目，用药法窍，学者宜细求之。

【阐释】攻下是阳明腑实证的正治方法，现攻下后，病者心中有懊憹而烦的见证，可见邪气还没有尽除。但是下后心烦懊憹，有热邪不除留于胸隔的栀豉汤证；有燥屎未去积滞内阴的大承气汤证。指出胃中有燥屎者，即辨证的要点，可用大承气汤再下之。

十四、得病二三日，脉弱，无（少）〔太〕阳柴胡证，烦〔燥〕，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六、七日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不（能）〔受〕食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤（主之）。

郑论：按此条既称脉弱，无（少）〔太〕阳柴胡证，即见烦躁，心下鞕，焉知非寒结，而成心下鞕乎？况条中并无阳明热证实据，只凭屎定鞕一语，而断为大承气汤证，于理法诚有未当，尚祈高明证之。

【阐释】郑氏对此条之按，与历代注家不同，持否定之意见。先提出“焉知非寒结而成心下鞕”质疑。继又说：“条文中并无阳明热证实据，只凭屎定鞕一语，而断为大承气汤证，于理法诚有未当”。笔者遍阅成无己、柯韵伯、陈修园等十余家之注，都牵强附会，反不若从郑氏存疑之说为当。

十五、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

郑论：按邪至阳明，未经吐下，但心烦者，此以承气汤主之，是以为热伏于内也。余谓心烦故似热象，有胃液被夺，不能输津液于心肾者，不得一例论之，统以承气为是。

【阐释】阳明病必至腹满、便秘、潮热、谵语，乃可大攻下。此条邪热在胃，未经吐下而心烦，为邪热郁蒸也，可与调胃承气汤微溏之，以解其热，则心烦自愈。郑氏更进一层曰：“心烦故似热象，有胃液被夺，不能输津液于心肾者”，则调胃承气汤不可用，法当养阴益胃，以竹叶石膏汤加沙参、玉竹、生地治之。

十六、阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者①，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转（矢）气者②，更服一升；若不转（矢）气〔者〕，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者③，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

①脉滑而疾：脉象圆滑流利，应指快速。

②转气：即前条转失气之意。

③微涩：脉象微而无力，蹇涩而不流利。

郑论：按谵语发热，本可下之证，仲师斟酌，转矢气与不转矢气，以定可攻与不可攻之分。但转矢气而下之，复见脉微涩，此又正气之虚，此刻欲攻之，则恐正气不胜，不攻之，又虑邪气复炽，故曰难治，不可更与承气汤也。

【阐释】原文云：“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治”。微为阳虚，涩为液竭，是阴阳两虚的表现，攻邪则伤正，扶正则碍邪，所以断为难治。所谓难治，并不等于不治，而邪实需攻，正虚宜扶，自以攻补兼施为宜。笔者认为可用四逆汤以补阳，加参、归、地以助阴，合承气汤而治之，则难治者不难矣。

十七、夫实则谵语①，虚则郑声②，郑声者重语也。前段

①谵语：是神志昏乱，语言没有伦次，声音粗壮。

②郑声：是说过又说，语言重复，细语呢喃，声低息短。

郑论：此条举虚实，以明阴阳现证之异。异者何？声厉、声低是也；有神、无神是也；张目、瞑目是也；安静、不宁是也。学者不可粗心，务要将谵语、郑声情形实据，熟习于胸，临证分辨，庶不误人。

【阐释】谵语属阳，郑声属阴，有如郑氏所言，“以明阴阳现证之异”。

是实是虚，当从全面证状来确定。然谵语中亦有虚证，不可不知。实证大多见于阳明热实之证，由于燥实内结，浊气上干，神明受热熏灼，以致发生神志昏乱的状态。虚证是心神将脱，谵语时而昏乱，时而清澈者，或独自谵语，呼问则清楚等是也。实证治以承气汤，虚证仍当用温法治疗。郑声者，精神衰乏，不能自主，语言重复，其声微短，正气虚也，法当回阳以治之，如四逆加人参汤是也。

十八、直视谵语，喘满者死，下利者亦死。后段

郑论：按直视、谵语、喘满者，明是胃火灼尽阴精，此条专举胃火旺极者言也。更有少阴真阳衰极，真精不能上荣于目亦直视，危亡已在瞬息之间。直视而见喘满者，阴精将尽，而又下利，更竭其液，不死何待？

【阐释】直视谵语，是阳热亢极，阴精告竭的现象，火热上亢，神明受扰故作谵语。热甚伤阴，五脏之精气，被邪热所劫，不能上荣于目，故直视不动，如果再见喘满，则阴精竭绝，阳失依附，而气从上脱；若见到下利的证状，是中气亦败，邪实正虚，且利复伤阴。两者皆是死候。郑氏更论及少阴真阳衰极，真精不能上荣于目之直视，危亡已在瞬息之间，法当大剂回阳以救之。

十九、发（热）〔汗〕多，若重发汗者，亡其阳①，谵语脉短者死②，脉自和者不死③原文

①亡其阳：汗液出得太多，致有虚脱的现象。

②脉短：是上不至寸，下不至尺，只有关脉搏动。

③脉自和：与脉短相对而说，也就是脉无败象的意思。

郑论：按阳明发（热）〔汗〕，多属有余，阳旺阴必亏，若重发汗，阴必亡，阴亡阳亦与之俱亡，谵语、脉短，阴阳两不相互之候，不死何待？若脉尚自和者，阴血未尽灭也，故断其不死。

【阐释】本条指出虚证谵语的成因是汗多重发汗，不但津液更伤，而阳气随汗外泄，有亡阳之虑，属大虚之候，脉短，这是气血津液消耗殆尽，行将阴阳离绝，故为死候。脉自和，则知阴阳尚未脱离地步，用药治疗得当，可以不死。

二十、阳明病，其人多汗，以津液外（亡）〔出〕，胃中（躁）〔燥〕，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之；若一服谵语止〔者〕，更莫〔复〕服。

郑论：按因汗出以致谵语，大便鞕者，胃（躁）〔燥〕也，血液外亡也，今既下之，而大便不鞕，不谵语者，胃得润而和，故令其勿更服，恐再下之，而别生他病也。

【阐释】谵语由于便鞕，便鞕由胃燥，胃燥由于津液少，津液少为热实于里而汗液外泄。因为大便鞕结。腑气不通，则秽浊之气上攻，心神不扰，所以发生谵语。小承气汤以去实热而和胃，则谵语自止。

二十一、伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便〔为〕难，表虚里实，久则谵语。

郑论：按邪原在里，而反汗之，其误已甚，汗出则津液外越，津液外行，自然胃（躁）〔燥〕而大便亦与之俱（躁）〔燥〕，（更）〔便〕所以难也，里分邪实，无怪乎谵语也。

【阐释】表证之喘满，其满在胸部，其脉必浮；里证之喘满，其满在腹部，其脉必沉。前者可用麻黄汤之类发其汗则愈；后者发汗则误，以致津液外越，燥实结于内，久则谵语。此以过汗伤津，而不致大实满痛，宜少与小承气治之。

二十二、伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微者，但发热，谵语者，大承气汤主之；若一服利，〔则〕止后服。

郑论：按既经吐下后不解，延至如见鬼状，循衣摸床，微喘直视者，乃将死之征。但脉弦者，弦为阴象，是阴尚未尽也，故曰生。

若脉见涩，涩为血枯，枯则阴竭，不死何待？病形若但发热谵语，而无直视可据，故以大承气汤主之。

【阐释】伤寒表证，应汗之使邪从外解，反治以吐下，以致津伤化燥，邪陷成实，不恶寒，发潮热，便秘，都是胃肠燥实之征，延至独语如见鬼状，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，此不仅阳明腑实自病，且已波及厥少二阴，危之甚矣。脉弦为正气尚存，阴精未竭，故曰脉弦者生；脉涩是营血衰竭，阳亢阴绝，故曰脉涩者死。若但见发热谵语之腑实证，可用大承气汤荡涤其燥结，然此峻下之剂，必须中病即止，以免过剂伤正。

二十三、汗出谵语者，以有（躁）〔燥〕屎在胃中，此为风也。须下（之）〔者〕，过经乃可下之①。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之（则）愈，宜大承气汤。

①过经：这里是太阳表证解除之意思。成无己注：须过太阳经无表证。

郑论：按既称汗出谵语，明是内热胃（躁）〔燥〕而有（躁）〔燥〕屎也。何得以风名之乎？又曰下之早，而语言必乱，乱亦谵语之属也，何必强名之乎？总之此病乃为里实证，故下之可愈。

【阐释】此条郑氏不随文注释，亦不牵强附会，而提出质疑，最后归结为：此病乃为里实证，故下之可愈。可启迪后学深思之。

二十四、阳胆病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有（躁）〔燥〕屎五六枚也，若能食者，但鞕尔，宜大承气汤（主）〔下〕之。

郑论：按（躁）〔燥〕屎与但鞕，二者有轻重之分，其间谵语、潮热、不能食，皆胃中热结阻滞也。

【阐释】以能食不能食，来辨别腑实内结的微甚。重则燥屎阻结，轻则仅仅便鞕。已结者开其结，未结者涤其热，不令更结。谵语潮热虽相同，但腑实的程度有轻有重，原文俱主以大承气汤。笔者认为能食者，只用小承气微和胃气即可。若不能食，是燥屎已成之确据，则可用大承气汤下之。

二十五、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

郑论：按阳明发热汗多，而急下之者，何也？恐血液外越过盛，而胃中反生（躁）〔燥〕结等证，下之正所〔以〕存津液以安胃也。但此证，只凭一发热汗多而定为急下，况人参白虎证，亦大热汗出，尚未急下。当时大约为阳亢已极者而言之也，若但发热汗出，而定为急下，不能无疑。

【阐释】郑氏谓：“若但发热无汗，而定为急下，不能无疑”。盖阳明病发热汗多，不论阳明经证、腑证都有，如属经症热炽，则白虎人参汤即可清热救阴。故此条当有其它腑实证状，如腹满痛，不大便、潮热、谵语等证，方能急下存阴。

二十六、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

郑论：按此条为阳明胃实者言之，而非为胃虚者言之，学者宜详辨虚实。

【阐释】汗为阴液，发汗则伤津而热邪更炽，与糟粕相结而成燥屎，阴梗于中，气机窒塞，不通则痛，故宜大承气汤急下之。

二十七、腹满不减㈠，减不足言，当下之，宜大承气汤。㈠腹满岂无虚实（顶批）。

郑论：按此条未指出当下实据，不能无疑，姑录之。

【阐释】按此节承上条，盖谓下后腹痛虽减腹满未减，或减十分之一二，言不甚减也。所以然者，悍热太甚，非一下可尽除也。此下之未尽，故仍以大承气汤再次攻之。前条曰急下之，本条曰当下之，用法自亦有微剧之分矣。又腹满有虚实之别，太阴虚寒的腹满，里无实邪，其腹满，常有缓解之时；本证腹满，乃是里有燥屎，有形的实邪，腹满无减轻之时。《金匮》“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”。虚、实之间，最宜详辨，治法亦迥异。

二十八、伤寒六七日，目中不了了①，睛不和②，无表里证③，大便难，身微热〔者〕，此为实也，急下之，宜大承气汤。

①目中不了了：即视物不明。

②睛不和：是眼珠转动不灵活。

③无表里证：指既无头痛恶寒表证，也无腹满谵语等里证。也有认为是无少阳的半表半里证。

郑论：按目睛不了了者，皆缘内有伏热伤及津液，津液暗耗，不能上荣于目，故不了了，观其大便难，身微热，其内之伏热，亦可慨见矣。故宜急下之，正以救津液，恐迟缓则熬干阴精也。

【阐释】《内经》云：“五脏六腑之精，皆上注于目，热邪内灼，津液枯燥，则精神不得上注于目，故目中不了了，睛不和也”。燥屎内阻，则大便不通，此为里实证，谓无表证则可，无里证则不可，无里证安能下之耶？正如郑氏所说：“故宜急下之，正以救津液，恐迟缓则熬干阴精也”。

二十九、阳明病欲解时，从申至戌上。

④芤（kōu抠）：脉之一，脉轻按浮大，重按中空，有如葱管，是阴血不足，阳气浮盛之征。

郑论：按申、酉、戌，乃阳明之旺时，邪衰者于旺时可以潜消，邪盛者于此时更盛，观日晡潮热之人，则得解与不解之道也。

【阐释】此条所论涉及时间医学，按照祖国医学理论，申、酉、戌时，（即现在的下午三时至八时）日晡时也。阳明潮热，发于日晡，阳明病解，亦于日晡，为阳明经气当旺的时候，欲解说法也。

三十、脉浮而芤④，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

【阐释】此节但言脉而不言证者。盖指平素阳旺阴虚之人，故感邪即从阳热而化也。浮则气分之阳热盛，芤则血分之津液虚，浮芤相搏，则胃中合相搏之势，而愈生火热矣。曰其阳则绝，并不是说阳气的败绝，与阳明上篇条一样，为津液不足，里热亢盛的意思。亦即太阳膀胶之津液，不能还入胃中，有断绝不续之现象也（郑书原无三十、三十一条，据舒本校补）。

三十一、趺阳脉浮而涩⑤，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。

⑤趺（fū肤）阳：即冲阳穴，在足背第二第三跖（zhí）骨间，属足阳明胃经，古人常用跌阳脉诊察脾胃疾病。

【阐释】此节乃太阳阳明之脾约证也。独诊之足者，盖邪热从足而上，太阳膀胱之津液先虚，故脾被热灼，而津液涩约，胃被热蒸，而火气强盛，故不用承气之速下，而用麻仁丸之缓攻，以和之也。

又上二条，舒驰远《再重订伤寒集注》具载，郑氏《伤寒恒论》缺之。但舒氏亦疑此两条非仲景原文，而为叔和录入，有矛盾。或为郑氏不录此二条之原因。

麻子仁丸方（校补）

麻子仁二升芍药半斤枳实半斤（炙）大黄一斤（去皮）厚朴一尺（炙去皮）杏仁一升（去皮尖熬，别作脂）上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

【方解及其应用范围】本方有滋肠润燥缓泻作用，方中麻仁杏仁润肠肃肺，因肺与大肠相表里，肺气降有助于通便作用。枳实、厚朴破气行滞，芍药养阴，大黄攻下清热。所以成其润肠缓下剂，但仍兼攻下破气。现有中成药出售，为有效的润下剂，用于虚弱体质便秘者多效。