[卷之八\太阴篇（霍乱附）] 太阴证治第十七
太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结硬。
此总叙太阴之见症。言太阴经受病。必见腹满而吐等证也。然非谓诸证皆具。方为太阴也。以后凡称太阴病。必见此等症者。乃为太阴病也。夫太阴者。盛阴也。为东北之艮土。得先天坎中未经生化之阳气而生者。地之纯阴象焉。以地居天之中。先天来复之阳。生于黄泉之下。透地而发生万物。盖以盛阴为体。而以阳气为用。所以地寒则五谷不生。土暖则发生万物。故人身之太阴脾土。亦居五脏之中。具静顺之体。而有健运之用。以胃为之腑而为水谷之海。乃西南之坤土。为后天离火之所生。故属阳明而能腐化水谷。为坤浓载物之象。是以胃则藏五味而化五谷。脾则行精液而运精微。周身脏腑经络。四肢筋骸。皆受其生和长养。为生气之所自出。其经脉行于任脉之两旁。为太阴之经。故易曰坤为腹。盖腹行之脉穴也。腹行之经脉受邪。故为太阴病。所谓邪入阴经。则为阴邪也。太阴之经。以脾为脏。以胃为腑。其经脉受邪。内通脾胃。脾胃以膜相连。寒邪在里。故腹满而吐。
即素问热论所谓太阴脉布胃中。故腹满而嗌干也。食不下者。在阳明篇中。即所谓不能食者为中寒。况太阴乎。
阴邪在中则腹满。上逆则吐。下迫则自利益甚。时常腹自痛也。当温中散寒。以解散其阴邪。如下文所谓理中四逆辈可也。倘粗工不辨阴阳。罔知经络。以腹满而吐。食不下为停食胃实之证。而以苦寒下泄之药误下之。
必致伤败胃阳。阴邪内结而胸下结硬矣。胸下者。心胸之下。胃脘之间也。以阴寒硬结于胃脘之中。故谓之胸下结硬。言与结胸不同也。结胸以太阳误下。阳邪陷入阳位。故结于胸。此以太阴误下。胃阳空虚。阴邪结于胸下之胃中。故云结硬于胸下。当此而不知急救胃阳。祛除阴翳。必致胃阳败绝。至呃忒四逆之变而死矣。
辨误成氏谓太阴为病者。阳邪传里也。其说殊谬。岂太阴无本经自受之邪乎。又云阴寒在内而为腹痛者。
则为常痛。阳邪传里。虽痛亦不常。但时时腹自痛。此论尤谬。岂反忘太阳篇首所云。病发于阳。则发热恶寒。
病发于阴。则无热恶寒邪。总之邪入阳经。则发热而为阳邪。邪入阴经。则无热而为阴邪。其旨晓然矣。成氏既为仲景开辟功臣。岂尚懵然未辨乎。恐不若尚论所云腹满自利。为太阴之本证。为易晓也。但尚论又云。设不知而误下之。其在下之邪可去。而在上之邪陷矣。故胸下结硬。与结胸之变颇同。愚窃谓阳邪因下之太早。
故有结胸之变。阴邪本无可下。
所以痞结总条有云。发于阳而反下之。热入。因作结胸。发于阴而反下之。因作痞。同是反下变逆。而痞症遂无热入二字。下文但以下之太早为结胸之故。并无所以成痞之故。何也。仲景之意。盖谓太阳之邪在表。尚未解散。
误下则里虚邪陷。致成结胸。所以有下早之戒。阴邪虽亦有在经在里之分。然三阴终不在表。若误下之。必伤败胃中之阳气。致阴邪僭逆。遂成结硬。故曰胸下结硬。前甘草泻心汤条下云。此非结热。但以胃中虚。客气上逆。
故使硬也。阴邪始终不可下。下之必致变逆。故曰反下。阴经虽多下证。在太阴必大实痛者。胃气实。然后以桂枝大黄汤下之。少阴证中。亦必以口燥咽干。及心下必硬。口干燥者。至六七日胀满不大便。然后以大承气汤急下之。厥阴证中。亦必以下利谵语。知有燥屎。方以小承气汤下之。皆三阴证中之邪归阳明。方可议下。此条纯是阴邪。有何在下之邪可去。阴邪既非热入。又何在上之邪陷入乎。此论已属不经。况阳邪陷入。仲景必称结胸。
阴邪结聚。则称胸下结硬。而必不言结胸。阴邪阳邪。已自不同。陷与非陷。亦自各异。且胸与胸下之部分。更有不同。宁可云胸下结硬。与结胸颇同之理乎。古人立法。语气不同。文法少异。则其意指绝殊矣。后人不能细绎。
其文。模糊混注。其可为后世训乎。
自利不渴者属太阴。以其脏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。
阳经有下利。而阴经尤多下利。惟自利而不渴者方属太阴。何也。以太阴脾脏有寒邪故也。大凡邪入阳经。
则发热津枯而渴。邪入阴经。则不热而津液不耗。故不渴。即太阳篇首所谓无热恶寒发于阴之义也。阴寒在里。
故腹满痛而自利。乃太阴脾经之本证也。故当温之。宜服四逆辈者。言当用姜附辈以温之也。曰四逆辈而不曰四逆汤者。盖示人以圆活变化之机。量其轻重以为进退。无一定可拟之法也。若胶于一法。则非圆机矣。张兼善云。
经言辈字。谓药性同类。唯轻重优劣不同耳。四逆汤甘辛相合。乃大热之剂。苟轻用之。恐有过度之失。所以仲景不为定拟。
莫若以理中循循用之。至为稳当。夫兼善以四逆为大热而恐其过度。是最不善读书者。观仲景于三阳症中。
如误汗亡阳而以真武四逆救之。则曰四逆汤主之。又如少阴厥阴症中寒邪过盛之证。皆曰宜四逆汤。及四逆汤主之者。皆以真阳欲绝。急温之法。不待筹画而用之无疑者也。若犹豫不决。迁延时日。则将阳气竭绝。
亡可翘足而待。岂理中汤之一味干姜可救耶。唯此太阴之邪。或有可用者。或有不必全用者。故曰宜服四逆辈。而无一定之方也。设阴寒急证。而必以理中汤为稳当。循循用之。则小热不能治大寒。阴邪不退。真阳不复则死矣。其谓之过度耶。抑稳当耶。所以延习至今。庸工皆以稳当为妙。至杀人而竟不自知。愚者反以为热药之误。岂不冤哉。
辨误尚论云。注谓自利不渴。湿胜也。故用四逆辈以燠土燥湿。此老生腐谈。非切论也。仲景大意。以自利不渴者属太阴。以自利而渴者属少阴。分经辨证。所关甚钜。盖太阴属湿土。热邪入而蒸动其湿。则显有余。
故不渴而多发黄。少阴属肾水。热邪入而消耗其水。则显不足。故口渴而多烦躁。若不全篇体会。徒博注释之名。
其精微之蕴。不能阐发者多矣。其论如此。乍读之若顿开生面。创辟一新。陈腐皆去。特然杰出。仲景久晦之旨。
一旦为光天化日矣。既而思之。喻氏之言。即成注也。成注云。自利而渴者属少阴。为寒在下焦。自利不渴者属太阴。为寒在中焦。与四逆等汤以温其脏。此虽三家之说。实两家言也。及推仲景原文。细绎六经之旨。方氏固谬。而成氏之说亦非。喻氏虽痛斥方注。然其立说。更不能无误谬也。夫方注云。自利不渴为湿胜。太阴湿土。
故曰有寒。四逆辈皆能燠土燥湿。故曰温之。仲景以自利不渴为脏寒。方注偏以自利不渴为湿胜。仲景以四逆辈为温。方注偏以四逆辈为燥湿。岂后人之智虑过于前人。注者之识见胜于作者耶。是以谓之不能无过也。成氏以自利不渴属太阴。为寒在中焦。其论未始不正。其自利而渴者属少阴。为寒在下焦。其义何居。试问少阴篇之渴证有几。遍阅少阴篇中。止渴证二条而已。其一则曰五六日自利而渴者。属少阴也。虚故引水自救。小便色白者。以下焦虚有寒。不能制水。故令色白。此非真渴也。其二则曰下利六七日。咳而呕渴。心烦不得眠。此因阴寒在下。地气不升。气液不得上腾而渴。天气不降。肺气不得下行而壅塞咳呕。故以猪苓汤渗利下焦。上通肺气而已。初非热邪作渴也。其外四十余条。皆无渴证。岂可以自利而渴为少阴之定旨乎。况云自利而渴者属少阴。为寒在下焦。既云寒矣。何渴之有。恐其义未通。不足为定论也。
尚论以太阴属湿土。热邪入而蒸动其湿。故不渴而多发黄。若湿热发黄。其说则可。如伤寒发汗已。身目为黄。以寒湿在里不解故也。以为不可下。而于寒湿中求之者。岂亦热邪蒸动耶。况成注原云自利而渴者属少阴。为寒在下焦。而喻氏遂因其说而变其词曰。少阴属肾水。热邪入而消耗其水。故口渴而多烦躁。不知下文小便色白。下焦虚有寒。热邪何来。烦躁安在。而作此议论耶。在成氏则但阅太阴篇。有自利不渴者属太阴句。及阅少阴篇。见有五六日自利而渴者属少阴句。并不体会全篇。通解下文。贸贸焉援笔定论。其于学术。可谓疏矣。虽不应臧否前哲。奈所关者大所虑者深。故不能无辨耳。
伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日虽暴烦。下利日十余行。必自止。以脾家实。秽腐当去故也。
伤寒之脉浮紧。中风之脉浮缓。皆太阳证也。今以伤寒而脉见浮缓。岂风寒并感耶。若果如太阳下编大青龙汤条下之脉浮而缓。为风寒并受。则当有表证矣。此以邪在太阴。缓为脾之本脉。因邪入阴经。故无发热等证也。
手足自温者。脾主四肢也。以手足而言自温。则知不发热矣。邪在太阴。所以手足自温。不至如少阴厥阴之四肢厥冷。
故曰系在太阴。然太阴湿土之邪郁蒸。当发身黄。若小便自利者。其湿热之气。已从下泄。故不能发黄也。
如此而至七八日。虽发暴烦。乃阳气流动。肠胃通行之征也。下利虽一日十余行。必下尽而自止。盖以湿气实于脾家。
故肠胃中有形之秽腐当去。秽腐去。则脾无形之湿热亦去故也。此条当与正阳阳明发黄篇第七十七条互看。其上节相同而下节各异。前以小便自利而不能发黄之后。以七八日而大便硬者。乃邪归阳明。为可下之证。此以七八日而暴烦下利。秽腐当去。为脾家实。乃邪归太阴。为利尽自止之证。一归于胃实而为阳明证。一归于脾实而成太阴证。其同感而异变。同源而异派。若非谆谆分辨。能无多歧之惑乎。观其立法示人。谓非后学之指南。临证之冰鉴欤。
伤寒胸中有热。胃中有邪气。腹中痛。欲呕吐者。黄连汤主之。
言伤寒郁热之邪。已内入胸膈。犹未入胃。胸为太阳所属。则太阳证犹未罢。而胃中反有阴寒之邪气。故腹痛而欲呕吐也。腹痛呕吐。皆属太阴。以胃中有邪气而见太阴证者。太阴阳明论云。脾胃以膜相连。为一表一里故也。
然胸中有热。当以寒凉为治。而腹痛欲呕。则又当以温中为急。从来治寒以热。治热以寒。乃为正治。今胸中有热。胃中有寒。治寒则逆其热。治热必害于寒。不得已而以黄连汤主之。所谓寒因热用。热因寒用。二者相须。素问至真要大论云。逆之从之。逆而从之。从而逆之之法也。
黄连汤方
黄连（三两）甘草（三两）干姜（三两）桂枝（三两）人参（二两）半夏（半升）大枣（十二枚擘）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。温服一升。日三服。夜二服。
热邪已入胸膈。虽未成结胸。而胸邪非若不开。热气又非寒莫治。故以黄连之苦寒为君。即黄连泻心汤之意也。甘草缓腹中之痛。与黄连同用。能泻心下之邪。即甘草泻心汤之义也。若非干姜之温热守中。不足以疗腹中之痛。必人参半夏之辛温扶胃。乃能止欲呕之逆。然胃有实热。则人参即为难用。此乃阴寒虚气。虽有胸中之客热。而无入胃之热邪。仍属太阴本证。故当温补兼施也。用桂枝者。使阳气通行。兼解其未去之经邪也。加大枣者。调停其中气。
和协其药性之寒温也。黄连与干姜同用。乃寒因热用。所以治胸中有热也。干姜与黄连并行。即热因寒用。所以治腹痛欲呕也。胸中有热而用黄连者。逆而折之之法也。复用干姜者。求其属以衰之之法也。腹痛而用干姜者。逆者正治也。又用黄连者。从者反治也。胸既有热而腹痛欲呕。又为胃中有寒。一寒一热之邪。而以黄连干姜并驰者。从而逆之。逆而从之也。立方之旨。精矣微矣。
[卷之八\太阴篇（霍乱附）] 太阴证治第十七
太阴中风。四肢烦疼。阳微阴涩而长者为欲愈。
此言太阴在经之表证也。太阴中风者。风邪中太阴之经也。四肢烦疼者。言四肢酸疼而烦扰无措也。盖脾为太阴之脏而主四肢故也。然脾脏何以主四肢乎。素问阳明脉解云。脾病而四肢不用者。何也。岐伯曰。四肢皆禀气于胃而不得至经。必因于脾。乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液。四肢不得禀水谷气。气日以衰。脉道不利。
筋骨肌肉。皆无气以生。故不用焉。此所谓脾主四肢之故也。微涩。皆阴脉也。阳微阴涩者。言轻取之而微。
重取之而涩也。邪在阴经。阳未受邪。阴实阳虚而脉偏见于沉候。故阳脉微也。脉者。气血伏流之动处也。因邪入太阴。脾气不能散精。肺气不得流经。营阴不利于流行。故阴脉涩也。阳微阴涩。正四肢烦疼之病脉也。长脉者。
阳脉也。以微涩两阴脉之中。而其脉来去皆长。为阴中见阳。长则阳气无损。长则阳气将回。故为阴病欲愈也。
辨误成氏谓表邪少则微。里向和则涩。俱误。盖微与涩。皆病脉也。因微涩之中。又见长脉。故知欲愈。
非谓微涩即欲愈之脉也。何不云邪不在表间阳分。故阳脉微。邪但在里之阴分。故阴脉涩。然后言得长脉之阳。
则为阴病见阳脉者生。为欲愈。则仲景之意得伸矣。奈尚论又以阳微阴涩。为风邪已去而显不足之象。脉见不足。
恐元气已漓。暗伏危机。故必微涩之中。更察其脉长。知元气未漓。其病为自愈。既以微涩为风邪已去。岂非亦以微涩为欲愈之脉耶。如此而又讥前注。以涩为血凝气滞为大谬。而曰岂有血凝气滞。反为欲愈邪。不知方氏条辨。谓阴涩者。太阴统血。血凝气滞也。长为阳气胜。阳主发生。故为欲愈。其说未为大谬。而矫枉其词以陷之。岂理也哉。
太阴病。欲解时。从亥至丑上。
太阴者。阴气之纯全也。先天卦体。阴气生于盛阳之中。故一阴生于午。至亥而为十月之候。卦体属坤。阴气方纯。至子而黄钟初动。阳气虽萌。正阴气盛极之时。故太阴之旺气钟于此。气旺则邪自解矣。至丑而阳气已增。
非阴气独旺之时。因丑之上半。阴气尚盛。故曰至丑上。
太阴病。脉浮者。可发汗。宜桂枝汤。
此所谓太阴病者。即上文太阴中风也。上条言阳微阴涩而长者为欲愈。此言其外证。虽见四肢烦疼之太阴证。而其脉尚浮者。则其邪犹在太阳之表。犹未深入太阴也。何也。邪从外入。必由营卫。营卫属太阳。风邪在卫则脉浮。
故脉浮犹属太阳也。即太阳上编阳浮阴弱之义。故亦宜桂枝汤。
辨误夫桂枝汤者。本太阳经中风药也。成氏但言脉浮当汗散。而不言太阴所以用太阳药之故。如此关节。毫不置辨。何怪乎后人有随文顺释之讥乎。条辨谓浮则邪见还表。不知此犹初入之邪犯卫。非已入里而又复还表也。
此注为误。尚论云。太阳脉浮缓为中风。浮紧为伤寒。但揭一浮字。义即全该。风邪用桂枝汤。其脉之浮缓。不待言矣。
然则寒邪之浮紧。其当用麻黄汤。更不待言矣。况少阳篇中云。设胸满胁痛者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。早已挈明麻黄汤之义。故于太阴证中。但以桂枝互之。乃称全现全彰也。不然。同一浮脉。何所见而少阳当用麻黄。太阴当用桂枝也哉。喻氏此论。于太阳则然矣。至于三阴。恐不能不少变其法矣。夫太阳以浮缓自汗为中风。浮紧无汗为伤寒。而有麻黄桂枝之不同者。盖因营卫皆属太阳之表。以风伤卫者汗自出。为卫强营弱。故以桂枝汤汗解卫强之热自发。而以芍药收敛营弱之汗自出。既有芍药之收敛。便不可用之于无汗之伤寒。又以寒伤营者无汗。
故以麻黄杏仁开发皮毛。泄营中之寒气。仍以桂枝宣通卫气。助其发汗。既有麻黄之发泄。便不可用之于有汗之中风。以风寒营卫之各殊。所以有麻黄桂枝之迥异。一误用之。变证立起。故立法者不得不辨。至邪入三阴而但举一浮字者。但别其在表在里而已。何也。若曰中风有汗。仲景于少阳篇中。明言阴不得有汗矣。
若曰伤寒无汗者当发汗。则三阴篇中。无麻黄汤发汗之例。即使少阴有麻黄附子细辛汤。及麻黄附子甘草汤二方。一则以始得之而反发热。曰始得之。是寒邪初感。其入犹浅。尚在营卫。以恶寒脉沉之少阴病。
本不当发热者而反发热。是邪犹在表。况太阳与少阴。本为一表一里。故用麻黄以散发热之太阳表邪。
用附子以温脉沉之少阴寒气。令命门之真阳有助。即发太阳之微汗。亦无妨矣。一则虽得之二三日。以二三日无里证也。既曰无里证。则是邪犹在表。或反发热。未可知也。故微发汗以解之。而仍以附子温经补阳也。即厥阴条下之麻黄升麻汤。亦因伤寒误下。阳邪陷入阴中而为变逆。故用升举开发之药。汗散之耳。
若太阴一经。则唯此二条为风邪在表。前以阳微阴涩而长。故为欲愈。此以脉浮为邪在太阳之表。故可发汗也。然不用麻黄而用桂枝汤者。以阴病本属无阳。既不能若少阴证之麻黄可与附子同用。若误用之。适足以败卫亡阳。况中风原属桂枝汤之本证乎。所以三阴证中。少阴有脉微不可发汗。脉细沉数为在里而不可发汗。反汗出为亡阳。及呕而汗出。汗出不烦。皆非轻证。况有强责少阴汗。及但厥无汗而强发之之难治乎。厥阴有下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。及里寒外热。汗出而厥者。更有发热而利。其人汗出不止者死。皆以有阴无阳故也。盖汗虽阴液。实人身之阳气所蒸也。汗出而真阳亦随之而泄矣。宁可以麻黄汤而用之于三阴证乎。况仲景原文。有太阳病。十日已去。脉浮细而嗜卧者。外已解也。设胸满胁痛。
者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤之条。诸家俱在太阳篇中。而尚论云在少阳篇中。及阅少阳篇。并无此文。乃喻氏但言之于注中。至于仲景原文。反失之而不载。然仲景之意。言太阳伤寒之脉浮紧。若十日已去。
其脉浮细。是紧脉已去。变而为虚细之脉。且嗜卧则为邪去而倦怠。为安宁景象。故云外已解也。设使胸满胁痛者。是太阳证虽退。其邪已转入少阳矣。
故与小柴胡汤。但浮而不细者。是但有邪气在表之浮脉。而无邪退变虚之细脉。又无胸满胁痛之少阳证。
乃邪气独在太阳之表。故当以麻黄汤以汗之。非谓柴胡证而可用麻黄汤也。喻氏岂犹不知麻黄汤。但可用之于太阳无汗之伤寒。而他经皆不可用。虽阳明篇中亦有之。而阳明一经。止有太阳阳明伤寒。有脉浮无汗而喘者。用麻黄汤。项背强。ktkt无汗恶风者。用有麻黄之葛根汤。太阳阳明合病。喘而胸满者。
麻黄汤主之。太阳与阳明合病者。必自下利。以有麻黄之葛根汤主之之类。皆太阳初转阳明。其太阳证居多。
而阳明证尚少。故仍以太阳主治而然也。若少阳一经。汗吐下皆在所禁。绝无用麻黄汤者。岂有少谓少阳篇中。早已挈明用麻黄汤之义。太阴证中。但以桂枝互之之说耶。又岂有何见少阳当用麻黄。太阴当用桂枝之理哉。汗下两法。非唯三阳不可误用。而三阴证中。尤所慎重。用之一差。死生立判。诚用药之权衡。
性命之枢机也。安能无辨。
[卷之八\太阴篇（霍乱附）] 太阴证治第十七
本太阳病。医反下之。因而腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。
此言太阳误下而陷入太阴也。腹满时痛。即前首条之太阴本证也。言本太阳中风。医不汗解而反下之。
致里虚邪陷。遂入太阴。因尔腹满时痛。故曰属太阴也。然虽属太阴。终是太阳之邪未解。故仍以桂枝汤解之。
加芍药者。桂枝汤中已有芍药。因误下伤脾。故多用之以收敛阴气也。神农本经言其能治邪气腹痛。张元素云。
与姜同用。能温经散湿通塞。利腹中痛。胃气不通。入脾经而补中焦。太阴病之所不可缺。得甘草为佐。治腹中痛。热加黄芩寒加桂。
此仲景神方也。李时珍云。白芍益脾。能于土中泻木。所以倍加入桂枝汤也。若下后脉沉迟而寒者。张元素之姜桂。非谬言也。
桂枝加芍药汤方
于桂枝汤方内。更加芍药三两。随前共六两。余根据桂枝汤法。
大实痛者。桂枝加大黄汤主之。
桂枝加大黄汤方
桂枝（三两）大黄（一两）芍药（六两）甘草（二两炙）生姜（三两切）大枣（十二枚擘）上六味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。
此承上文言。医误下而腹满时痛者。为属太阴。若大实满而按之痛者。终是阳经传邪。虽属太阴。已兼阳明胃实矣。当下之。然不可如阳明证中之腹满痛者。急下之而用大承气汤也。此本因太阳未解。误下而入太阴。故仍于加芍药之桂枝汤中。增入大黄一两耳。考汉之一两。即宋之二钱七分也。以水七升而煮至三升。分作三次服之。止温服一升。按李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一饭瓯也。大黄不满一钱。亦可谓用之缓而下之微矣。岂可亦谓之古方不可治今病欤。揆之脉证。尚当察其脉大而舌有苔者。犹恐其少。总在临证者之得其机宜。用之允当可耳。
太阴为病。脉弱。其人续自便利。设当行大黄芍药者。宜减之。以其人胃气弱。易动故也。
此又承上文而致其反复叮咛之意也。言邪在太阴而脉弱者。其人初虽不便利。至阴邪在里。脾不坚实而续得大便滑利者。设使如上文实痛而当行大黄芍药者。宜比前更减之。何也。以其人阴邪在里。脉弱则胃气亦弱。
易于行动故也。大凡人以胃气为本。未可轻易损伤。故虽阳明证中。亦以先硬后溏。未定成硬。恐胃邪未实。
而以小承气汤微溏。不令大泄下也。
[卷之八\附霍乱篇] 霍乱证治第十八
问曰。病有霍乱者何。答曰。呕吐而利。名曰霍乱。
此言无表证之霍乱也。有声无物为干呕。声物兼有为呕。有物无声为吐。呕则邪气在表。吐则邪气在里。
邪独在上。则呕而不利。邪独在下。则利而不呕。若为暴寒所中。寒邪直入中焦。太阴脾脏受寒。故胃中骤冷而上吐下利。转筋腹痛。手足厥逆者。名曰霍乱。此皆六气胜复之变也。太阳寒水。及太阴湿土司天在泉之胜复。
或厥阴阳明之胜复皆有之。即少阳少阴二火司天在泉。或为诸寒湿之间气客气所胜者亦然。且尤于阴晴风雨。酷暑暴寒之中。每每有之。一家之中。一里之内。或阖境皆然。乃时行寒湿也。但霍字未详其义。大约是倏忽间吐泻扰乱之意耳。
成氏以挥霍撩乱解之。恐未必然。方有执云。灵枢五乱篇曰。清气在阴。浊气在阳。清浊相干。乱于肠胃。则为霍乱也。
问曰。病发热头痛。身疼恶寒吐利者。此属何病。答曰。此名霍乱。自吐下。又利止。复更发热也。
此言有表证之霍乱也。发热头痛。身疼恶寒者。寒邪在表也。吐利者。寒邪在里也。言伤寒之邪。在太阳而发热头痛。身疼恶寒。则无吐利。若伤寒之邪。在阴经而有吐利恶寒。则无发热头痛。此虽较前又多表证。
酷似伤寒。然吐利仍在。故此亦名霍乱。然始而吐下。继而利止。则霍乱之里邪已矣。复更发热者。表邪未解。
霍乱将仍转而为伤寒矣。成氏云。利止里和。复更发热。还是伤寒。必汗出而解。窃恐霍乱暂止。里未必和。
吐泻之后。汗不轻发。当谅其虚实。故不言发汗也。
伤寒其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日。至阴经上转入阴。必利。本呕下利者。不可治也。似欲大便而反矢气。仍不利者。属阳明也。便必硬。十三日愈。所以然者经尽故也。
此承上文言。以发热头痛。身疼恶寒吐利之霍乱。利既止而复发热。是霍乱仍归于伤寒矣。但伤寒之脉阴阳俱紧。
以寒邪在表。或见浮紧。已发热者。或见浮数而已。其脉微涩者。阳气大衰则微。阴血凝泣则涩。微涩之脉。阴阳两受伤残矣。因前本是表里俱寒之霍乱。其寒邪在表则伤阳。在里则伤阴故也。今复更发热。是霍乱不已。仍变而为伤寒。却延至四五日。揆其日数。其候至阴经受邪位次之上。即素问热论所谓四日太阴受之。五日少阴受之是也。
至阴经上而竟转入阴。则阴脏受邪。寒邪入里。故必利也。此因前霍乱时。本已先呕下利。至于脉微涩则已在阴阳两伤之后。又因在表之寒邪不去。复更发热。又传入阴经下利。是阴阳已伤再伤。阳气已败复败。故为不可治也。
若利止发热之后。至四五日而病患似欲大便。颇虞其复利。而反但转矢气。仍不下利者。此为邪气不转入阴而转属阳明也。何也。凡下利者。必溏泄而无矢气。即或有之。亦必稀粪随矢气而出矣。岂能但转矢气哉。今但转矢气。是以知其大便必硬。已还阳明矣。所谓阳明中土。为万物所归。无所复传之地。至十三日而愈矣。
但言便硬而不言下法者。以阴寒吐利之后。胃阳复还而硬。非若阳明证之便硬为实热盛也。经尽者。前太阳总证云。头痛至七日以上自愈者。以行其经尽故也。盖言太阳之邪。七日以上。经尽而衰去也。十三日者。即所谓再作经也。七日太阳之经已尽。复传阳明。至十三日而其经亦尽故也。
下利后。当便硬。硬则能食者愈。今反不能食。到后经中颇能食。复过一经能食。过之一日当愈。不愈者。
不属阳明也。
此又承上文言霍乱利止后。复更发热者。是霍乱复为伤寒矣。四五日不转入阴而入阳明之里。则当便硬。硬则胃阳已复。寒邪已去。故当能食而愈也。今反不能食。到后经中颇能食者。言今便已硬。犹不能食者。胃中阳气未回也。后经。谓七日之后。再作一经也。言到七日以后。再作阳明一经。胃气方醒而颇能食。是复过一经而能食也。
如此。则于过经之一日。当即愈。方为转入阳明。如其不愈者。是未入阳明。故曰不属阳明也。可见入阴即为不治。
入阳则为即愈。阴阳之迥别如此。
恶寒脉微而复利。利止。亡血也。四逆加人参汤主之。
此又承上文脉微转入阴经必利而言也。言如前证而不发热。但恶寒。脉微而复下利。则阴寒在里。
阳气微弱甚矣。而忽得利止。此非阳回利止。乃亡血也。亡血二字。以仲景词义推之。皆无阳之意。不知是何深义。
殊不能解。如太阳中篇云。假令尺中迟者。不可发汗。盖尺中迟。则为下焦虚冷。真阳衰少。恐更亡其阳。
故云不可发汗。不意下文即曰何以知之。然以营气不足。血少故也。以阳虚而云血少。因有营气不足四字。此段犹为易解。既云营气不足。则知夺血者无汗。夺汗者无血。天地以阳蒸阴而为雨。人身以阳蒸阴而为汗。故曰阳之汗。
以天地之雨名之。若发其汗。则阳气随汗而泄。汗泄则营血去而阳随之以亡矣。故以尺中虚为血少耳。又如厥阴篇中云。伤寒五六日。不结胸。腹软脉虚。复厥者不可下。此为无血。下之死。既曰腹软脉虚。复至四肢厥冷。
是以阳虚阴盛而不可下也。亦谓之无血。岂非以无阳为无血乎。此所谓殊不可解者也。此条以恶寒脉微之下利。
宁非虚寒所致。而以利止为亡血。而又以四逆加人参汤主之。岂非亦以无阳为亡血乎。此又一殊不能解者也。
不得已而强解之。除是阴无阳不生。阳气虚衰。则阴血亦亡。故以四逆汤挽救真阳。而加人参汤以扶补其气血之虚也。未知然否。姑妄议之。以俟后之君子。
四逆加人参汤。于四逆汤内加人参一两。余根据前法。
霍乱头痛发热。身疼痛。热多欲饮水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。
此又承上文言有表证之霍乱。头痛发热身疼而不恶寒者。既不转入阴经。而反热多欲饮水者。非阳明胃热渴欲饮水之证也。盖因本系表里均受寒邪而致霍乱。所以上吐下利。今其头痛发热身疼之太阳表证尚在。
因寒邪内犯太阳之腑。故膀胱为津液之所藏。寒在下焦。气液不能上腾而为涕唾。所以虚阳在上。热多而欲饮水。
即如太阳中篇所谓脉浮数而烦渴者。五苓散主之之义也。故以桂肉之辛热。助下焦肾中蒸腾之阳气。而以四苓沛肺家下行之水。如此则肾中之地气上升而渴自止。肺藏之天气下降而便自利矣。苟非长沙之圣。孰有不认为胃无津液。
而用寒凉以济之者耶。然后贤犹未达五苓之义而不敢用。每改桂为桂枝。良可慨也。至于寒多而不用水者。则中焦已寒。脾胃虚冷。故用理中丸温补之也。
理中丸方
人参白术甘草干姜（以上各三两）上四味。捣筛为末。蜜和丸如鸡黄大。以沸汤数合和一丸。研碎温服之。日三服。夜二服。腹中未热。益至三四丸。然不及汤。汤法以四物根据两数切。用水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。
参术甘草。补中气而益脾。干姜温热。守中而散寒。为足太阴之专药。故能治理中焦而驱除阴慝。为脾胃虚寒之主剂也。
后加减方
文理背谬。量非仲景之法。姑存而辨之。以资考校之用。
若脐上筑者。肾气动也。去术加桂四两。
太阳上编云。气从少腹上冲心者。必作奔豚。此乃肾气动也。此云脐上筑。则非从下上冲之肾气矣。肾肝在下。岂反于脐上筑筑然而动乎。此所谓筑者。非心下悸。即脐间之动气耳。未可云肾气动也。成氏既注为脾虚肾气动。则脾虚之证。不应去术。又云甘者令人中满。术味甘而壅补。又何去术而独留甘草邪。即此观之。出自仲景者。果如是乎。
吐多者去术。加生姜三两。
霍乱吐多。乃胃气虚寒。最宜理中全用。若胃有宿食。恐助其痞满。固当去之。成氏谓呕家不喜甘。故去术。盖呕与吐。大相悬绝之证也。邪气在表则呕。如中风有鼻鸣干呕。伤寒有体痛呕逆。阳明有伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。亦是太阳表证未罢也。少阳有呕而发热。心烦喜呕。此皆有表证而呕也。至若吐证。则为寒邪在里。
如太阴有腹满而吐。少阳有欲吐不吐。有咽痛而复吐利。有饮食入口即吐。心下温温欲吐。厥阴则有吐蛔而下利者矣。
呕吐之分如此。而成氏不辨。以呕为吐。误矣。呕家以生姜为圣药者。取其辛温发散也。吐家以干姜为主治者。取其温中去寒也。方中既有干姜。加与不加皆可。
下多者还用术。悸者加茯苓二两。
霍乱而下多。则寒邪在里。理中自宜全用。已不必言。前小柴胡汤加减云。悸者加茯苓四两。盖以水停心下。
小便不利。故心下筑筑然而悸也。此亦加茯苓。焉知上文脐上筑者。非心下悸而又去术加桂邪。总非仲景之笔。
遂多此等不伦之语。
渴欲得水者。加术足前成四两半。
太阳邪入膀胱。五苓散之渴也。阳明热邪入胃。津液枯燥。白虎汤之渴也。此因渴欲得水而加术。术性本燥湿。岂宜于渴者。五苓散中用之。全赖肉桂之蒸腾。故气液得升耳。不然。术岂渴证所宜。且理中丸已自有术。又加至四两半。
不知又属何意。成氏谓津液不足则渴。术甘以缓之。愚谓津液不足而反用燥湿之术。已不可解。况渴证而用缓法。何也。
腹中痛者加人参。足前成四两半。
成氏谓里虚则痛。加人参以补之。愚窃谓虚则因何而痛。痛则何故补之。此真所谓随文顺释。洵不虚也。
寒者加干姜。足前成四两半。
原方中四味等分。已有干姜三两。不为少矣。又加一两半。殊未切当。若果至寒甚。何不即加附子。直待腹满。
然后加入邪。
腹满者去术。加附子一枚。服汤后如食顷。饮热粥一升许。微自温。勿发揭衣被。
霍乱腹满。本属阴寒。附子或可。至于去术之说。亦当略分虚实。若吐下未已。浊气留中。固当去术。若吐利已过。
中气虚寒。则术附恰当同用。即中气不寒者。亦如补中益气汤。治气虚中满可也。若果能饮热粥升许。则术亦可不去矣。
饮热粥而微温。勿揭衣被者。即服桂枝汤。取微似汗之法也。寒邪在里而腹胀。阳气衰微而加附子。似不宜于汗。然已有附子回阳。微汗亦不妨矣。
吐利止而身痛不休者。当消息和解其外。宜桂枝汤小和之。
消息二字最妙。方为活法。身痛不休。未易拟议。如伤寒第二条之身疼腰痛。骨节疼痛。乃寒邪在表而痛。
此麻黄汤证也。如发汗后身疼痛。脉沉迟者。此乃汗后亡阳。阳虚里寒。无阳气以嘘培和暖其筋骨。营血凝涩而痛。此桂枝加芍药生姜人参新加汤证也。如太阳下编之首条。发热恶寒身疼痛。不汗出而烦者。此风寒并感。温热之表邪所致。大青龙汤证也。又如太阳下编伤寒医下之。续得下利清谷不止。身疼痛者。急当救里。宜用四逆汤者。
后身疼痛。清便自调。急当救表。宜用桂枝汤者。又如厥阴篇之下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤者。历观论中之身疼痛者。表里不同。虚实各异。而更有虚实表里互相参错者。临证酌治。能不为之消息详辨乎。若使毫厘之差。必致千里之谬。死生存亡系焉。司命者其可有所失欤。
所以吐利止后之身痛不休。或阳气虚损。营血不行。乃阴寒所致。可用四逆者。或病后新虚。气血未和。
而可用如人参新加汤之类者。或果有表邪未解。虽属寒邪。病后不宜更汗。舍麻黄而用桂枝汤和表者。各当以脉证审辨可耳。但其辨甚微。非浅事也。故曰消息二字最妙。果能如此。方为活法也。
吐利汗出。发热恶寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆汤主之。
汗出发热恶寒。似桂枝证。然霍乱则与中风迥异。盖中风之初。有表证而尚无里证。但治其表可也。霍乱则方有表证。而寒邪已先入里。故上吐下利也。且吐且利。而又四肢拘急。则诸寒收引也。手足厥冷。则阳气衰微而不充于四肢也。其证之急。里甚于表。故急宜救里。当以四逆汤主之。寒中霍乱。本无汗下及寒凉之治者。
皆以寒邪在里。阳气虚衰故也。所以但用温经散寒。而其表证亦无不解也。
既吐且利。小便复利而大汗出。下利清谷。内寒外热。脉微欲绝者。四逆汤主之。
吐利则寒邪在里。小便复利。无热可知。而大汗出者。真阳虚衰而卫气不密。阳虚汗出也。下利清水完谷。胃寒不能杀谷也。内寒外热。非表邪发热。乃寒盛于里。格阳于外也。阴寒太甚。阳气微。故脉微欲绝也。急当挽救真阳。故以四逆汤主之。
吐已下断。汗出而厥。四肢拘急不解。脉微欲绝者。通脉四逆加猪胆汁汤主之。
此合上文两条之脉证而言。吐利之时。所以有此脉证。今吐既已而下利又断。当邪解而愈矣。仍汗出而厥四肢拘急而不解。脉仍微而欲绝者。此寒邪固结而不解。阳气虚尽而欲竭。所以吐亦无气以出而自已。利亦津液不行而自断。此非欲愈之吐下得止。乃无阳气以流行。肠胃不通。脏气不行之征也。当急救真阳。无奈寒邪太盛。又恐拒格而不受。非前方可治。故以热因寒用之通脉四逆加猪胆汁汤主之。
吐利发汗。脉平。小烦者。以新虚不胜谷气故也。
霍乱吐泻。而有发热头痛。恶寒无汗者。苟非阳虚。原当以温中发散治之。今吐利发汗而脉平。则邪解而愈矣。而觉胸中小小烦闷者。盖以病后新虚。胃气未复。食谷太早。未能胜任谷气故也。损谷则自愈矣。
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