《医方集解》·攻里之剂第四

邪在表宜汗，邪入里宜下。人之一身，元气周流，不能容纤芥之邪。稍有滞碍，则壅塞经络，隔遏阴阳而为病矣，或寒或热，或气或血，或痰或食，为证不一。轻则消而导之，重必攻须者

　　[攻里之剂第四] 大承气汤

　　（仲景）治伤寒阳明腑证，阳邪入里，胃实不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞满燥实坚全见；杂病三焦大热，脉沉实者（阳明外证，身热汗出不恶寒反恶热是也，此为在经，仍当汗散。若热邪已入胃腑，痞满燥实坚全见者，为当下。实则谵语乱言无次也。虚则郑声一语频言也。阳明多血多气，法多自汗，过汗亡液，无水以制火，胃有燥粪，结而不下，故妄见妄言也；燥粪在大肠不在于胃，伤寒传胃不传大肠，然治病必求其本，且胃与大肠同为阳明燥金也。经曰∶何缘得阳明病，曰∶太阳病若下、若汗、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，胃实大便难也。又曰∶太阳初病发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。阳明证，能食为中风，风，阳邪，能消谷；不能食，为中寒，寒，阴邪，不能消谷，以此为辨。胸闷不食为痞，胸腹膨胀为满，大便枯少为燥，腹满痛不大便为实，按之硬为坚。亦治阳明刚痉此太阳兼阳明证。其症胸满口噤，卧不着席，挛足，齿而无汗，谓之刚痉。宜下之者，以阳明主润宗筋，风寒湿热伤阳明胃，津液不行，筋失所养，故以此汤下湿热、行津液。喻嘉言曰∶伤寒腹满可下，胸满不可下，谓热邪尚在表也，此证入里之热，极深极重，阳热既极，阴血立至消亡，小小下之，尚不能胜，必大下之，以承领其一线之阴，阴气不尽，为阳所劫，因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒，复有急下救阴之活法，学人深造，端在斯矣。胃为水谷之海，四旁有病，皆传入胃，已入胃腑，则不复传他经，如太阳传入胃，则不更传阳明；阳明传入胃，则不传少阳；少阳传入胃，则不传三阴。经曰∶阳明居中土也，万物所归，无所大黄（四两酒洗。王海藏曰∶邪气居高，非酒不到，大黄若用生者，则遗高分之邪热，病愈后变生目赤、喉痹、头肿，膈上热疾也）芒硝（三合）浓朴（半斤）枳实（五枚。）先煎朴、实将熟，内大黄，煮二三沸，倾碗内，和芒硝服，得利则止（陶节庵曰∶去实热用大黄，无枳实不通；温经用附子，无干姜不热；发表用麻黄，无葱白不发；吐痰用瓜蒂，无淡豉不通；竹沥无姜此正阳阳明药也（东垣曰∶太阳、阳明药）。热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，热盛者以寒消之，故用芒硝之咸寒，以润燥软坚；大黄之苦寒，以泻热去瘀，下燥结，泄胃强；枳实、浓朴之苦降，泻痞满实满，经所谓土郁夺之也（阳明属土。大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药，浓朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药）。然非大实大满，不可轻投，恐有寒中结胸痞气之变（此大小陷胸汤之由所也。承，顺也；十剂曰∶通可去滞，泄可去闭。使塞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气。仲景曰∶欲行大承气，先与小承气，若腹中转矢气者，有燥屎也，可以大承气攻之；若不转矢气者，此但初硬后溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。又曰∶阳明病脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤；阳明病应发汗，医反下之，此为大逆，皆仲景慎于攻下之意也。喻嘉言曰∶阳明以胃实为正，则皆下证也，阳明之邪，其来路则由太阳，凡阳明证见八九，而太阳有一二未罢，仍从太阳而不从阳明，可汗而不可下也，其去路则趋少阳；凡阳明证虽见八九，而少阳证略见一二，即从少阳而不从阳明，汗下两不可用也；惟风寒之邪，已离太阳，未接少阳，恰在阳明界内，亟为攻下，则不再传他经，津液元气，两无亏损矣。庸愚无识，必待七日传经已尽，方敢议下，不知太阳有十余日不解者，若不辨经，而但计日，其误下仍在太阳，至阳明二三日内即显下证，反以计日当面错过，及阳明已入少阳，又以计日妄行攻下，轻者重，而重者死矣。仲景法日数虽多，但有表证而脉浮者，犹宜发汗，日数虽少，若有里证而脉沉者，即宜下之。昂按∶阳明必已入腑，方敢议下，非云界内便属可下，嘉言之言，尚有未当，古人有治恶寒战栗，用大承气下燥屎而愈者，此阳邪入里；热结于里，表虚无阳，故恶寒战栗，此阳盛格阴，乃热病，非寒证，误投热药则死矣。朱丹溪曰∶初下痢腹痛，不可用参术；然气虚、胃虚者，可用。初得之，亦可用大承气、调胃承气下之，看其气病血病，然后加减用药。尝治叶先生患滞下，后甚逼迫，正合承气证，但气日虚，形虽实而面黄白，此必平昔过食伤胃，宁忍二三日辛苦，遂与参术陈芍药十余帖，至三日后，胃气稍完，与承气二帖而安，苟不先补，完胃气本方加甘草等分，名三一承气汤∶治大承气证腹满实痛，调胃证谵语下利，小承气证内热不便，一切伤寒杂病，蓄热内甚，燥实坚胀（谓合三承气为一方也。成无己曰∶若大承气证，反用小承气，则邪不服；若小承气证，反用大承气，则过伤元气，而腹满不能食；仲景所以分而治之。后人以三药合而为一，云通治三药证，及伤寒杂病、内外一切所伤，与仲景之方甚相违戾，失轩岐缓急之旨，使病患暗受其弊，将谁咎哉）。本方加柴胡、黄芩、甘草，入铁锈水三匙，坠热开结，名六一顺气汤（节庵谓合三承气、三一承气、大柴胡、大陷胸六方而为一方也）∶治潮热自汗，发渴，谵语狂妄，斑黄，腹满便实，正阳明腑病。本方加人参、甘草、当归、桔梗，姜枣煎，名黄龙汤∶治热邪传里，胃有燥屎，心下硬痛，身热口渴，谵语，下利纯清水（有燥屎何以又下清水，陶节庵曰∶此非内寒而利，乃曰饮汤药而下渗也，名热结利；庸医妄谓漏底伤寒，以热药止之，杀人多矣。年老气血虚者去芒硝）。本方去芒硝，加麻仁、杏仁、芍药，蜜丸，名麻仁丸（仲景）∶治趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约（趺阳，胃脉也。经曰∶饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾土为胃行其津液者也。今胃火乘脾，约束精液，但输膀胱，致小便数而大便难故名脾约，与此汤润燥通肠。此太阳传入阳明之证，故仲景曰太阳阳明，脾约是也。按成氏释此证谓脾弱胃强，然本文但云脾约，未尝云脾弱也。喻嘉言曰∶脾弱即当补矣，何为反用大黄朴实乎，此脾土过燥，使肠胃津液枯槁，致中消便难；使脾胃弱，非溏则泻，焉能反约少胃中之谷食乎，阳明证中凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬，又恐初硬后溏，未可妄攻，故先与小承气试其转矢气，方可攻之，皆是虑夫脾气之弱也。若脾约证在太阳，即当下矣，何待阳明耶。朱丹溪曰∶此由久病大汗大下之后，阴血枯槁，内火燔灼，热伤元气，又伤于脾而成。肺金受火，气无所摄，肺为脾子，肺耗则液亏，金耗则木寡于畏，土欲不伤，其可得乎。肺失传送，脾失转输，故大便秘而小便数也，理宜滋养阴血，使火不炽而金化行，木有制而脾土运，津液乃能入胃肠润而通矣。此方施之热盛而气实者则安，若热盛而气血不实者，勿胶柱而鼓瑟也）。

　　当下诸证（发汗不解，腹满痛者急下之；下利，三部脉皆平，按之心下硬者，急下之；脉滑而数者，有宿食也，宜下之。《脉经》曰∶滑为食病。仲景曰∶滑则谷气实。又曰∶寸脉浮大，按之反涩，尺中亦微而涩，知有宿食，宜下之。伤寒六七日，目中不了了，晴不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之。《内经》曰∶诸脉皆属于目。《针经》曰∶热病目不明，热不已者，此肾水将绝，不能照物也。阳明病发热汗多者，急下之；汗多则亡津液而内燥，宜急下以存津液。少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之；邪入未深，便作口燥，此肾水将干，宜急下救欲绝之水。少阴证六七日，腹胀不大便者，急下之；此少阴邪热入胃腑也，土胜则水干，宜急下以救肾水。少阴病自利清水，色纯清，心中必痛，口中燥者，急下之；青为肝色，肝邪乘肾故下利，阳邪上攻故口燥，此亦少阴传入阳明腑证也。厥阴证舌卷囊缩，宜急下之；此证仲景无治法，按∶舌卷囊缩，有寒极而缩者，宜附子四逆加吴茱萸汤，并灸关元、气海、葱熨等法；又有阳明之热，陷入厥阴经，阳明主润宗筋，宗筋为热所攻弗荣，而急引舌与睾丸，故舌卷囊缩，此为热极，当泻阳以救阴。以上皆大承气证也。张兼善曰∶胃为水谷之海，四旁有病，皆能传入胃，土燥则肾水干，故阳明与少阴皆有急下之条，证虽不同，其入腑之理则一，故皆用大承气。有病循衣摸床、两手撮空者，此胃热也，钱仲阳《小儿直诀》云∶此肝热也，亦承气汤主之。楼全善曰∶尝治循衣摸床数人，皆用大补气血之剂，唯一人兼振，脉代，遂于补剂中加桂二分，亦振止脉和而愈。按∶谵语亦有因气虚阳脱而然者，皆当用参附补剂）。

　　忌下诸证太阳病外证未解，不可下；脉浮大，不可下，浮大为在表；恶寒不可下，恶寒为邪在表。呕多，虽有阳明证，不可下，呕为邪在上焦；阳明病不能食，攻其热必哕，胃中虚冷肺气之则不

　　[攻里之剂第四] 小承气汤

　　（仲景一名三物浓朴汤）治伤寒阳明证，谵语便硬，潮热而喘。及杂病上焦痞满不通。

　　大黄（四两）浓朴（二两姜炒）枳实（三枚麸炒。）此少阳、阳明药也。邪在上焦则满，在中焦则胀，胃实则潮热（犹潮水之潮，其来有时，阳明燥金旺于申酉，故日晡潮热。伤寒潮热为胃实，无虚证），阳邪乘心则狂故谵语，胃热干肺则欲其无伤下焦真阴也（大承气通治三焦，小承气不犯下焦，调胃承气不犯上焦。按∶阳明证有正阳阳明，有太阳阳明，有少阳阳明，自阳明经传入胃腑，不恶寒，腹满便硬者，宜大承气下之；若汗多发热微恶寒者，为外未解，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气微和胃气；勿令大泄下。谓阳明有在经者，未全入腑，尤宜审慎。阳明、少阳病多由太阳传入，成无己曰∶自太阳、少阳传入者，众所共知，自三阴传入者，鲜或能识，三阴有急下之证多矣，岂非仲景之微旨欤。经曰∶伤寒脉浮缓，手足温者。系在太阴，当发黄，若小便利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，阳明病也。程郊倩曰∶此证谓之太阴阳明，阳明为病，本胃实，不特三阳受邪，能转属阳明，三阴亦能转属阳明，推之少阴三大承气，厥阴一小承气，何非转属阳明之病哉）。

　　《金匮》用本方治支饮胸满，更名浓朴大黄汤。本方加羌活，名三化汤（《机要》）∶治中风邪气作实，二便不通（三化者，使三焦通利，复其传化之常也。加羌活者，证本于风也。

　　然中风

　　[攻里之剂第四] 调胃承气汤

　　（仲景）治伤寒阳明证，不恶寒，反恶热，口渴，便秘，谵语，腹满。中焦燥实，及伤寒吐后腹胀满者（邪在表，则身热、汗出而恶寒；邪已入里，则表证罢，故不恶寒、身热汗出而反恶热也。汗多亡津，热又入里，故渴、便秘。无水以制火，内有燥屎，故见妄言谵语。吐后不解，腹胀满者，热入胃也，然满而不痛，不宜急下，少与调胃和之，阳明病不吐不下而心烦者吐后烦为内烦，下后烦为虚烦，不吐不下心烦者，胃有郁热也）；亦治渴证中消，善食而溲。

　　大黄（酒浸）芒硝（一两）甘草（炙五钱，）少少温服。

　　此足太阳、阳明药也（东垣曰∶正阳阳明药）。大黄苦寒，除热荡实；芒硝咸寒，润燥软坚；二物下行甚速，故用甘草甘平以缓之，不致伤胃，故曰调胃承气。去枳朴者，不欲其犯上焦气分也（《准绳》曰∶阳明一证，分为太阳、正阳、少阳三等。按∶本草大黄酒浸入太阳经，酒洗入阳明经，浸久于洗，故能引于至高之分。仲景以调胃承气收入太阳门，而大黄注曰酒浸，汤后曰少少温服、曰当和胃气。又本汤治不吐不下心烦者及发汗不解、蒸蒸发热者，吐后腹胀满者，是太阳阳明去表未远，其病在上，不当攻下，故宜缓剂调和之也。至正阳阳明，则曰急下之，而大承气汤大黄下注曰酒洗，洗轻于浸，是微升其走下之性，以治其中也；至少阳阳明，则去正阳而逼太阴，其分为下，故小承气汤大黄不用酒制，少阳不宜下，故去本方加当归，姜、枣煎，名当归承气汤（河间）∶治里热火郁，或皮肤枯燥，或咽燥鼻干，或便溺秘结，或瘀血发狂（加当归，入血分以润燥调营，亦与桃仁承气同意。加姜枣，引入胃也）。本方除芒硝，名大黄甘草汤∶《金匮》用治食已即吐；《外台》用治吐水（《准绳》曰∶仲景云，欲吐者不可下，又以大黄、甘草治食已即吐何也。曰∶欲吐者，其病在上，因而越之可也，而逆之使下，（则必抑塞愦乱而益甚；若已吐不止，有升无降，则当逆而折之，引令下行，无速于大黄者矣，故不禁；丹溪泥之。而曰凡呕吐切不可下，固矣夫）。本方用大黄二两半、芒硝、甘草各二两，又名破棺丹∶治多汗大渴，便闭谵语，阳结之证，及诸疮肿热。

　　[攻里之剂第四] 桃仁承气汤

　　〔仲景（见血门）〕

　　[攻里之剂第四] 大陷胸汤

　　（仲景）治伤寒下之早，表邪入里，心下满而硬痛，或重汗而复下之，不大便五六日，舌上燥渴，日晡潮热，从心至小腹硬满，痛不可近；或无大热，但头微汗出，脉沉，为水结胸。（按之硬痛又次重汗饮结久不结胸阳误下发于阳曰∶发嘉言曰发阴，言以寒是阴证于内者经而下下或边寒药，胁肋胀胁满多巴豆苦辛大黄（二两）芒硝（一升）甘遂（一钱。）为末。先煮大黄，去渣；内芒硝，煮一二沸，此足太阳药也。表邪入里，结于高位，以致三焦俱实，手不可近，证为危急，非常药所能平。故至峻，而有起死之功（《准绳》曰∶邪结胸中，处至高之分，宜若可吐；然邪气与胸中阳气相结，不能分解，壅于心下，为硬为痛，非虚烦膈实者所可同，故须攻下之。低者举之，高者陷之，以平为正，故曰陷胸也。经又曰∶太阳病脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛、发热微、盗汗出而反恶寒者，表未解也，医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。朱丹溪曰∶太阳病在表而攻里，可谓虚矣。原文曰∶太阳病脉浮而动数，今得误下，动数变迟矣。又曰∶胃中空虚。又曰短气躁烦，虚之甚矣，借曰阳气内陷，心下因硬，而可迅攻之乎。岂陷胸之力，反缓于承气，一下再下，宁不畏其虚乎。前文曰∶结胸脉浮大者，下之死，又曰∶结胸证悉具，烦躁者死，今曰脉浮，又曰烦躁，大陷胸果可用乎。若胃中空虚，客气动膈，心中懊者，当以栀子豉汤吐去胸中之邪。陶节庵曰∶结胸乃下早而成，未曾经下者，非结胸也，乃表邪传入胸中，证虽满闷，尚为在表，正属少阳部分，半表半里之间，只须小柴胡加枳桔以治，未效则以小柴胡对小陷胸一服豁然。若因下早而成者，方用陷胸汤，以分浅深，从缓治之，不宜太峻。上焦乃清道至高之分，过下则伤元气也。崔行功曰∶伤寒结胸欲绝，心膈高起，手不可近，用大陷胸汤。不瘥者，此下后虚逆，气已不理，毒复上攻，当用枳实理中丸，先理其气，次调诸疾，用之如神。《活人》云∶误下未成结胸者，急频与理中汤，自然解了，盖理中治中焦故也。胃中虽和，伤寒未退者，宜侯日数足，却以承气再下之，盖前药之下未是也。其水结胸者，用小半夏加茯苓汤、小柴胡去枣加牡蛎主之；又有血结胸证，手不可近，漱水不欲咽，善妄如狂，大便黑，小便利，宜犀角地黄汤。

　　刘心山曰∶结胸痞满，多由痰饮凝结心胸，故陷胸、泻心用甘遂、半夏、栝蒌、枳实、旋复之类，皆为

　　[攻里之剂第四] 小陷胸汤

　　（仲景）治伤寒误下，小结胸正在心下，按之则痛，脉浮滑者；及痰热塞胸（前证上下俱硬，此则正在心下；前证痛不可近，此则按之则痛。结胸，脉沉紧，或寸浮关沉，或脉浮滑，知热未深，黄连（一两）半夏（半升）栝蒌（大者一枚。）此足少阳药也。黄连之苦寒以泄热，栝蒌之寒润以涤垢，半夏之辛温以散结。结胸多由痰热结聚，故用三物以除痰去热也（王海藏曰∶大陷胸汤，太阳本药也；大陷胸丸，阳明药也；小

　　[攻里之剂第四] 大陷胸丸

　　（仲景）治伤寒结胸，项强如柔痉状（有汗为柔痉。胸膈实满，故项强而不能俯，项属太阳部位）。

　　大黄（八两）芒硝葶苈（炒）杏仁（去皮尖。各半升。）合研。取如弹丸一枚。

　　别捣甘此足太阳、阳明药也。大黄之苦寒以泄热，芒硝之咸寒以软坚，杏仁之苦甘以降气，葶苈、甘遂取其行水而直达，白蜜取其润滑而甘缓。

　　[攻里之剂第四] 十枣汤

　　（仲景）治太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之，其人汗出，头痛，心下痞，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒，表解而里未和，邪热内蓄，有伏饮者（下利呕逆，里受邪也；汗出不逆，呕攻与结芫花（炒黑）甘遂大戟（等分）大枣（十枚。）先煮枣去渣，内前药末，强人服一钱，虚人五分。或枣肉为丸。病不除者，再服，得快下后，糜粥自养。

　　此足太阳药也。芫花、大戟之辛苦以逐水饮；甘遂苦寒，能直达水气所结之处，以攻决为用；三药过峻，故用大枣之甘以缓之，益土所以胜水，使邪从二便而出也（十枣汤、小青龙汤主水气干呕；桂枝汤主太阳汗出干呕；姜附汤主少阴下利干呕；吴茱萸汤主厥阴吐涎沫干呕。王海藏曰∶表有水用小青龙，里有水用十枣。或问十枣汤、桂枝去桂加茯苓白术汤，皆属饮家，俱有头痛项强之证，何也。张兼善曰∶太阳经多血少气，病患表热微渴，恣饮水浆，为水多气弱，不能施化，本经血气，因而凝滞，致有头痛项强之患，不须攻表，但宜逐饮，饮尽则自安。杜壬曰∶里未和者，盖痰与燥气壅于中焦，故头痛干呕，汗出短气，是痰膈也，本方除大枣，加大黄、黑丑、轻粉，水丸，名三花神佑丸（河间）∶治壮实人风痰郁热，支此痰涎壅塞，顿攻不开，再加二丸，快利则止（加牵牛、大黄、大泻气血之湿；加轻粉，无窍不入，以去痰积。虚人不可轻用）。本方各五钱，加黄柏（三两酒炒）、大黄（煨两半），粥丸，名小胃丹（

　　[攻里之剂第四] 三物备急丸

　　（《千金》）治食停肠胃，冷热不调，腹胀气急，痛满欲死；及中恶客忤，卒暴诸病（食滞肠胃，上焦巴豆霜大黄干姜等分。蜜丸，小豆大。每服二三丸。中恶口噤者，折齿灌之。崔氏干姜易桂枝，名备急散。

　　此手足阳明药也。大黄苦寒以下热结，巴霜辛热以下寒结，加干姜辛散以宣通之（干姜辛

　　[攻里之剂第四] 砂丸

　　（《本事》）治一切积聚痰饮，心胁引痛。

　　砂巴豆（去油）三棱干姜白芷（五钱）木香青皮胡椒（二钱半）大黄干大黄末，此治肉积、气积、血积通剂也。砂化肉食砂性大热，能烂五金，本草言其能化人心为血肉蔻多辛不峻。用醋者，酸以收之也（《玉机微义》曰∶方中因白芷散水行气，故更言治痰饮也。洁古曰∶壮人无积，虚人则有之，皆由脾胃怯弱。气血两衰，四时有感，皆能成积。若遽以磨坚破结之药治之，疾似去而人已衰矣。干漆、砂、三棱、大黄、牵牛之类，得药则暂快，药过则如满

　　[攻里之剂第四] 木香槟榔丸

　　（子和）治胸腹积滞，痞满结痛，二便不通；或泻泄下利，里急后重，食疟实积（胸腹痞满泻痢，由于饮有因物结治。脉洪大而实为里实，宜下；若脉浮大，慎不可下）。

　　木香槟榔青皮（醋炒）陈皮（去白）枳壳（炒）黄柏（酒炒）黄连（茱萸汤炒）三芒硝水丸。量人珠》无三棱、陈皮，名木香导气丸）。

　　此手足阳明药也。湿热在三焦气分，木香、香附行气之药，能通三焦、解六郁；陈皮理上焦肺气，青皮平下焦肝气（泻痢多由肝木克脾土），枳壳宽肠而利气，而黑丑、槟榔又下气之最速者也，气行则无痞满后重之患矣。疟痢由于湿热郁积，气血不和，黄柏、黄连燥湿清热之药，三棱能破血中气滞，莪术能破气中血滞，大黄、芒硝血分之药，能除血中伏热，通行积滞，并为摧坚化痞之峻品。湿热积滞去，则二便调而三焦通泰矣。盖宿垢不净，清阳终不得升，故必假此以推荡之，亦通因通用之意。然非实积，不可轻投。加当归者，润燥以和其血也（《纲目》曰∶此戴人经验方也。善治下虚上实，抑火升水，流湿润燥，推陈致新，散郁破结，活血通经，及肺痿喘嗽，胸膈不利，脾湿黄胆，宿食不消，妇人调和气血，小儿惊疳积热，皆可量轻重用之。滑伯仁曰∶肠胃，阳明燥金也，下焦，少阳相火也，后重之用木香、槟

　　[攻里之剂第四] 枳实导滞丸

　　（东垣）治伤湿热之物，不得施化，痞闷不安，腹内硬痛，积滞泄泻。

　　大黄（一两）枳实（麸炒）黄芩（酒炒）黄连（酒炒）神曲（炒。五钱）白术（土炒）此足太阴、阳明药也。饮食伤滞，作痛成积，非有以推荡之则不行，积滞不尽，病终不除之温而消之。芩连、大黄，苦寒太甚，恐其伤胃，故又以白术之甘温，补土而固中也。

　　[攻里之剂第四] 倒仓法

　　（丹溪）黄牡牛肉（肥嫩者）二三十斤。切碎洗净，用长流水、桑柴火煮糜烂，滤去渣，取净汁，再每饮出物可尽，病根乃止（连进之，急则逆上而吐多，缓则顺下而利多，视病之上下而为缓急）。

　　吐利后必渴，不得与汤，其小便必长，取以饮之，名轮回酒，非惟止渴，兼涤余垢。行后倦卧觉饥，先与米饮，次与稀粥，三日后方与浓粥、软饭、菜羹，调养半月一月，精神焕发，沉悉霞天膏∶即照前法，每肉十二斤，可熬膏一斤，瓷罐盛之。夏月水浸，可留三日；寒天久留生霉（音梅），用重汤煮。入煎剂，调服；入丸剂，每三分加曲一分，煮糊，或同蜜炼。

　　此足太阴、手足阳明药也。朱丹溪曰∶牛，坤土也，黄，土之色也，以顺为德而法健为功者，牡之用也；肉，胃之药也，液，无形之物也，积聚久则形质成，根据附肠胃回薄曲折之处，陈发之乐乎非吐下药

　　[攻里之剂第四] 蜜煎导法

　　（仲景）治阳明证，自汗，小便利，大便秘者（胃实自汗，小便复利，此为津液内竭，非热结也，若与下药，则液愈耗矣，虽大便硬，不可攻之，宜用外导之法）。

　　蜂蜜。用铜器微火熬，频搅勿令焦，候凝如饴，捻作挺子，头锐如指，糁皂角末少许，乘热纳谷道中，用手抱住，欲大便时去之（加盐少许亦可，盐能润燥软坚）。

　　此手阳明药也。蜜能润肠，热能行气，皂能通窍。经曰∶表解无证者，胃虽实忌攻，故外导而通之，不欲以苦寒伤胃也（徐忠可曰∶此为大便不行而别无所苦者设也。结胸痞满脏结，胃

　　[攻里之剂第四] 猪胆导法

　　（仲景）治证同前。

　　猪胆（一枚）。取汁，入醋少许，用竹筒长三四寸，以一半纳谷道中，将胆汁灌入肛中，顷此手阳明药也。便秘者，属燥属热，自汗者，为亡津液，当小便不利，今反利，是热犹未实，故不可攻，猪胆汁寒胜热、滑润燥、苦能降，醋酸善入，故能引入大肠通之也（津液枯者宜蜜导，热邪盛者宜胆导，如冷秘者，削酱姜亦能导之。海藏法用蜜煎盐相合，或草乌末相合

　　释意：

　　◎方名：大承气汤（攻里之剂）

　　总结：胃腑大实满

　　编号：001

　　组成：大黄、枳实、厚朴、芒硝

　　主治：1.治伤寒阳明腑证，阳邪入里，胃实不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞满燥实坚全见。

　　2.杂病三焦大热，脉沉实者。

　　3.亦治阳明刚痉。

　　归经：此正阳阳明药也。

　　方义：(1)热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，热盛者以寒消之。故用：芒硝之咸寒，以润燥软坚；大黄之苦寒，以泻热去瘀，下燥结，泄胃强；枳实﹑厚朴之苦降，泻痞满实满。经所谓“土郁夺之”也。

　　(2)然非大实大满，不可轻投，恐有寒中结胸痞气之变。

　　变化方：(1)本方加甘草等分，名三一承气汤，治大承气证，腹满实痛，调胃证，谵语下利，小承气证，内热不便，一切伤寒杂病，畜热内甚，燥实坚胀。

　　(2)本方加柴胡﹑黄芩﹑甘草，入铁锈水三匙，坠热开结，名六一顺气汤，治潮热自汗，发渴，谵语，狂妄，斑黄，腹满，便实，正阳明腑病。

　　(3)本方加人参﹑甘草﹑当归﹑桔梗，姜﹑枣煎，名黄龙汤，治热邪传里，胃有燥屎，心下硬痛，身热口渴，谵语，下利纯清水。

　　(4)本方去芒硝，加麻仁﹑杏仁﹑芍药，蜜丸，名麻仁丸，治趺阳脉浮而濇，浮则胃气强，濇则小便数，浮濇相搏，大便则难，其脾为约。

　　炮制：大黄酒洗。

　　煎服法：先煎朴﹑实将熟，内大黄，煮二﹑三沸。倾碗内，和芒硝服，得利则止。

　　备注：1.当下诸证。

　　2.忌下诸证。

　　来源：仲景

　　◎方名：小承气汤（攻里之剂）

　　总结：胃腑实满

　　编号：002

　　组成：大黄、厚朴、枳实

　　主治：1.治伤寒阳明证，谵语便硬，潮热而喘。

　　2.及杂病，上焦痞满不通。

　　归经：此少阳阳明药也。

　　方义：(1)邪在上焦则满，在中焦则胀，胃实则潮热，阳邪乘心则狂，胃热干肺则喘。故以枳﹑朴去上焦之痞满，以大黄去胃中之实热。

　　(2)此痞满燥实坚未全者，故除芒硝，欲其无伤下焦真阴也。

　　变化方：(1)金匮用本方治支饮胸满，更名厚朴大黄汤。

　　(2)本方加羌活，名三化汤，治中风邪气作实，二便不通。

　　炮制：厚朴姜炒，枳实麸炒。

　　命名：一名二物厚朴汤。

　　备注：一名二物厚朴汤

　　来源：仲景

　　◎方名：谓胃承气汤（攻里之剂）

　　总结：胃实缓攻

　　编号：003

　　组成：大黄﹑芒硝﹑甘草

　　主治：1.治伤寒阳明证，不恶寒，反恶热，口渴便闭，谵语腹满，中焦燥实。

　　2.及伤寒吐后腹胀满者。

　　3.阳明病不吐不下而心烦者。

　　4.亦治渴证，中消善食而溲。

　　归经：此足太阳阳明药也。

　　方义：(1)大黄苦寒，除热荡实。芒硝咸寒，润燥软坚。二物下行甚速，故用甘草甘平以缓之，不致伤胃，故谓调胃承气。

　　(2)去枳﹑朴者，不欲其犯上焦气分也。

　　变化方：(1)本方加当归﹑姜﹑枣煎，名当归承气汤，治里热火郁，或皮肤枯燥，或咽燥鼻干，或便溺秘结，或瘀血发狂。

　　(2)方本方除芒硝，名大黄甘草汤，金匮用治食已即吐，外台用治吐水。

　　(3)本方用大黄二两半，芒硝﹑甘草名二两，又名破棺丹，治多汗﹑大渴﹑便秘﹑谵语妳阳结之证及诸疮肿热。

　　炮制：大黄酒浸，甘草炙。

　　煎服法：少少温服。

　　来源：仲景

　　◎方名：大陷胸汤（攻里之剂）

　　总结：结胸

　　编号：004

　　组成：大黄﹑芒硝﹑甘遂

　　主治：1.治伤寒下之早，表邪入里，心下满而?痛。

　　2.或重汗而复下之，不大便五﹑六日，舌上燥渴，日晡潮热，从心至小腹?满，痛不可近；

　　3.或无大热，但头微汗出，脉沈，为水结胸。

　　归经：此足太阳药也。

　　方义：表邪入里，结于高位，以致三焦俱实，手不可近，证为危急，非常药所能平，故以甘遂苦寒行水直达为君，芒硝咸寒软坚为臣，大黄苦寒荡涤为使。三药至峻而有起死之功。

　　煎服法：先煮大黄，去滓，内芒硝，煮一﹑二沸，内甘遂末，温服。

　　来源：仲景

　　◎方名：小陷胸汤（攻里之剂）

　　总结：小结胸

　　编号：005

　　组成：黄连﹑半夏﹑栝蒌

　　主治：1.治伤寒误下，小结胸正在心下，按之则痛，脉浮滑者。

　　2.及痰热塞胸。

　　归经：此足少阳药也。

　　方义：(1)黄连性苦寒以泄热，栝蒌性寒以涤垢，半夏性辛温以散结。

　　(2)结胸多由痰热结聚，故用三物以除痰去热也。

　　来源：仲景

　　◎方名：大陷胸丸（攻里之剂）

　　总结：结胸

　　编号：006

　　组成：大黄﹑芒硝﹑葶苈﹑杏仁

　　主治：治伤寒结胸项强，如柔痉状。

　　归经：此足太阳阳明药也。

　　方义：大黄性苦寒以泄热，芒硝性咸寒以软坚，杏仁性苦甘以降气，葶苈﹑甘遂取其行水而直达，白蜜取其润滑而甘缓。

　　炮制：葶苈炒﹑杏仁去皮尖。

　　煎服法：合研，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱，白蜜三合煮服。

　　来源：仲景

　　◎方名：十枣汤（攻里之剂）

　　总结：伏饮积痰

　　编号：007

　　组成：芫花﹑甘遂﹑大戟﹑大枣

　　主治：1.治太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之。

　　2.其人??汗出，头痛，心下痞硬，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒，此表解而里未和。

　　3.邪热内蓄，有伏饮者。

　　归经：此足太阳药也。

　　方义：(1)芫花﹑大戟性辛苦以逐水饮。甘遂苦寒，能直达水气所结之处，以攻决为用。

　　(2)三药过峻，故用大枣之甘以缓之，益土所以胜水，使邪从二便而出也。

　　变化方：(1)本方除大枣，加大黄﹑黑丑﹑轻粉，水丸，名三花神佑丸，治壮实人风痰郁热，支体麻痹，走注疼痛湿热肿满，气血壅滞，不得宣通，及积痰翻胃。服三丸后，转加痛闷，此痰涎壅塞，顿攻不开，再加二丸，快利则止。

　　(2)本方各五钱，加黄柏，大黄，粥丸，名小胃丹，治胸膈肠胃热痰湿痰。

　　炮制：芫花炒黑。

　　煎服法：先煮枣去滓，内前药末，强人服一钱，虚人五分，或枣肉为丸。病人不除者，再服，得快下后，糜粥自养。

　　来源：仲景

　　◎方名：三物备急丸（攻里之剂）

　　总结：伤食急痛

　　编号：008

　　组成：巴豆霜﹑大黄﹑干姜

　　主治：1.治食停肠胃，冷热不调，腹胀气急，痛满欲死。

　　2.及中恶客忤，卒暴诸病。

　　归经：此手足阳明药也。

　　方义：(1)大黄苦寒以下热结。巴霜辛热以下寒结。加干姜辛散以宣通之。

　　(2)三药峻厉，非急莫施，故曰备急。

　　煎服法：(1)蜜丸，小豆大，每服二﹑三丸。

　　(2)中恶口噤者，折齿灌之。

　　(3)崔氏干姜易桂枝，名备急散。

　　来源：千金

　　◎方名：?砂丸（攻里之剂）

　　总结：一切积聚

　　编号：009

　　组成：?砂﹑巴豆﹑三棱﹑干姜﹑白芷﹑木香﹑青皮﹑胡椒﹑大黄﹑干漆﹑槟榔﹑肉豆蔻

　　主治：治一切积聚痰饮，心胁引痛。

　　方义：(1)此治肉积气积血积通剂也。

　　(2)?砂化肉食，干漆散瘀血，木香﹑青皮行气滞，三棱破血而行气，肉蔻暖胃而和中，白芷散风而除湿，干姜﹑胡椒除沈寒锢冷，大黄﹑巴豆能斩关夺门。

　　(3)方内多辛热有毒之品，用之以破冷攻坚，惟大黄苦寒，假之以荡热去实。盖积聚既深，攻治不得不峻。

　　(4)用醋者酸以收之也。

　　炮制：巴豆去油，干漆炒。

　　煎服法：为末，酽醋两升，煮巴豆五﹑七沸，再下三棱﹑大黄末同煎五﹑七沸，入?砂熬成膏，和诸药杵丸，绿豆大，每五丸姜汤下。

　　来源：本事

　　◎方名：木香槟榔丸（攻里之剂）

　　总结：积滞泻痢

　　编号：010

　　组成：木香、香附、青皮、陈皮、黄连、黄柏、槟榔、黑丑、大黄、枳壳、芒硝、莪杧、三棱

　　主治：1.治胸腹积滞，痞满结痛，二便不通。

　　2.或泻泄下痢，里急后重，食疟实积。

　　归经：此手足阳明药也。

　　方义：(1)湿热三焦气分。木香﹑香附行气之药，能通三焦，解六郁；陈皮理上焦肺气；青皮平下焦肝气；枳壳宽肠而利气；而黑丑﹑槟榔又下气之最速者也。气行则无痞满后重之患矣。

　　(2)疟痢由于湿热郁积，气血不和。黄柏黄连燥湿清热之药；三棱能破血中气滞；莪?能破气中血滞；大黄芒硝血分之药，能除血中伏热，通行积滞，并为摧坚化痞之峻品。湿热积滞去，则二便调而三焦泰矣。盖宿垢不净，清阳终不得升，故必假此以推荡之，亦通因通用之意。然非实积，不可轻投。

　　(3)加当归者，润燥和其血也。

　　又附方：一方加当归(酒洗)

　　炮制：青皮醋炒，陈皮去皮，枳壳炒，黄柏酒炒，黄连茱萸汤炒，三棱﹑莪?醋煮，大黄酒浸。

　　煎服法：水丸量人虚实服。

　　来源：子和

　　◎方名：枳实导滞丸（攻里之剂）

　　总结：伤食

　　编号：011

　　组成：大黄﹑枳实﹑黄芩﹑黄连﹑神曲﹑白杧﹑茯苓﹑泽泻

　　主治：治伤湿热之物，不得施化，痞闷不安，腹内硬痛，积滞泄泻。

　　归经：此足太阴阳明药也。

　　方义：(1)饮食伤滞，作痛成积，非有以推荡之，则不行。积滞不尽，病终不除。故以大黄﹑枳实攻而下之，而痛泻反止，经所谓“通因通用”也。

　　(2)伤由湿热，黄芩﹑黄连佐之以清热。茯苓﹑泽泻佐之以利湿。

　　(3)积由酒食，神曲蒸窨之物，化食解酒，因其同类，温而消之。

　　(4)芩连大黄，苦寒太甚，恐其伤胃，故又以白杧之甘温，补土而固中也。

　　炮制：枳实麸炒，黄芩酒炒，神曲炒，白杧土炒。

　　煎服法：蒸饼为丸，多寡量服。

　　来源：东垣

　　◎方名：倒仓法（攻里之剂）

　　总结：陈垢积滞

　　编号：012

　　组成：黄牡牛肉(肥嫩者二﹑三十斤)

　　主治：陈垢积滞。

　　归经：此足太阴手足阳明药也。

　　方义：朱丹溪曰：“牛，坤土也。黄，土之色也。以顺为德，而法健为功者，牡之用也。肉，胃之药也。液，无形之物也。积聚久则形质成，依附肠胃，回薄曲折之处，以为窠臼，岂铢两之丸散所能窥其藩牖乎？肉液充满流行，无处不到，如洪水泛涨，浮莝陈朽，皆顺流而下，不得停留。凡属滞碍，一洗而空。泽枯润槁，补虚益损，宁无精神焕发之乐乎？其方传于西域异人，中年后行一﹑二次，亦却疾养寿之一助也。

　　又附方：霞天膏：即照前法，每肉十二斤，可熬膏一斤，磁罐盛之。夏月水浸，可留三日，寒天久留生霉，用重汤煮入煎剂，调服入丸剂。每三分，加曲一分，煮糊，或同蜜炼。

　　煎服法：(1)切碎洗净，用长流水桑柴火煮糜烂，滤去滓，取净汁。再入锅中，文武火熬至琥珀色，则成矣。

　　(2)择一静室，明快不通风者，今病人先一夜不食，坐其中，每饮一钟，少时又饮，积数十钟。

　　(3)病在上者必吐，病在下者必利，病在中者吐而且利，视所出物可尽，病根乃止。

　　(4)吐利后必渴，不得与汤。其小便必长，取以饮之，名轮回酒，非惟止渴，兼涤余垢。

　　(5)行后倦卧觉饥，先与米饮，次与稀粥。三日后，方与厚粥软饭菜羹。

　　(6)调养半月﹑一月，精神焕发，沉?悉痊矣。

　　(7)须戒色半年﹑一年，戒牛肉数年。

　　来源：丹溪

　　◎方名：蜜煎导法（攻里之剂）

　　总结：通大便

　　编号：013

　　组成：蜂蜜

　　主治：治阳明证，自汗，小便利，大便秘者。

　　归经：此手阳明药也。

　　方义：(1)蜜能润肠，热能行气，皂能通窍。

　　(2)经曰：“表解无证者，胃虽实，忌攻。”故外导而通之，不欲以苦寒伤胃也。

　　煎服法：用詷器微火熬，频搅，勿令焦，候凝如饴，捻作挺子，头锐如指。糁皂角末少许，乘热纳榖道中，用手抱住，欲大便时去之。

　　来源：仲景

　　◎方名：猪胆导法（攻里之剂）

　　总结：通大便

　　编号：014

　　组成：猪胆一枚

　　主治：治阳明证，自汗，小便利，大便秘者。

　　归经：此手阳明药也。

　　方义：(1)便秘者属燥属热，自汗者为亡津液，当小便不利，今反利，是热犹未实，故不可攻。

　　(2)猪胆汁寒胜热，清润燥，苦能降；醋酸善入，故能引入大肠而通之也。煎服法：取汁入醋少许，用竹筒长三﹑四寸，以一半纳榖道中，将胆汁灌入肛中，顷当大便。

　　来源：仲景