古代医事管理与医学教育

　　周以前医事管理制度已不可详考，从出土文物分析，医与巫关系密切，利用占卜预测疾病凶吉占有较大比重，到商代仍是如此。

　　被称为“官经”的《周礼》，虽然据考出自东周，但其中官名不可能随意编造，所以它能反映西周王室的官制、制度。《周礼》中医与巫的职与责已明确分开，医官隶属于“天官冢宰”，巫祝之官隶属于“春官宗伯”。医官设“医师”，下置上士二人，下士四人，府(保管)二人，史(书记)二人，徒二十人；“食医”：中士二人；“疾医”：中士八人；“疡医”：下士八人；“兽医”：下士四人。医师为众医官之长，主管医药行政。国内有患病者，由医师分给各医官进行治疗，并将治疗效果记录在案。到年终则根据各医官的治疗效果，确定他们的薪俸。十全为上；治十失一，次之；治十失二，再次之；治十失三，又次之；治十失四为下。以此为根据，分为五等。食医专门负责为周王调配食物，相当于今天的营养师。凡粮食、饮料、肉类、菜类等各种食物，要根据季节合五味的规律，而有一定的调配法度。疾医治疗内科疾病，有病者则分而治之，经治死亡，要把患者死亡原因记录下来，上呈医师。疡医专治疮疡、外伤、骨伤疾病。兽医负责医治兽病，经治死亡，也要记录数目以作为职位升降的依据。这是有关医事制度的最早文献，但周代的医疗事业并不仅如此，从史实看，当时各诸侯也各有专职医生。大概秦国的医术较高明，所以《左传》记载了晋景公、晋平公生病都是向秦国请医生，于是医缓、医和载入了史册。这一史料也表明了当时各诸侯国之间存在着医事交流活动。

　　但以上皆为替周天子、诸侯服务的医官，毕竟他们所服务的对象是有局限的，所以社会上主要还是依靠不受政府管辖的民间医生。扁鹊(秦越人)就是其中的优秀代表，他名闻天下，来往于各诸侯国之间自由行医，专科也随俗为变。这些情况说明在东周末期，医疗水平和社会需要已不满足“疾医”的粗略划分，在民间已形成更细的医学分科。

　　秦代的医政情况，有关文献不多。只是从史传中知有太医令、侍医等职。太医令为医政最高长官；侍医随王左右，应不时之需。战国时秦国医官即如此设置，大约东周末诸侯国间建制亦有不同，但总未离医师(太医令)掌管诸医(侍医)这一主干。

　　西汉医官设置分两支，各设太医令、太医丞、侍医(又称医待诏)。一支隶属太常(掌宗庙礼仪，选试博士的中央机构)；一支隶属于少府(为皇室服务的机构)。当时各诸侯国也设太医、侍医，如淳于意的弟子中就有济北王的太医、齐王的侍医。侍医中也出现了女医，又称乳医，即妇产科医生。

　　东汉医官则均属少府统领，有太医令一人，掌医事管理，下辖药丞二人，主药事；方丞二人，主配方。员医293人，员吏19人。其他医官名有侍医、尚药监、药长、医士长、医工长等，其中可能有一职多名情况。

　　三国时，魏袭汉制，设太医令、太医丞、尚药监、药长寺人监、灵芝园监等。

　　西晋太医令有“铜印墨绶”，隶属于宗正。东晋宗正并于太常，太医属官则归属于门下省，门下诸事由侍中掌管，后代医令隶属于侍中自此为始。

　　南朝宋设太医令一人，丞一人，属起部(营造宗庙、宫室的机构)，亦属领军(掌中央军队，为相府属官)。这个制度一直延用至南朝齐。梁朝太医令下又设太医正，太医又都兼尚药之职，太医令仍隶属门下省。陈袭梁制。北魏行西汉旧制：太医令属太常，而门下省设尚药局。太医令下有太医丞、太医博士、太医助教等官职，并有固定品秩。北齐与北周医制大体相同，尚药局设典御二人，侍御师四人，尚药监四人，主管御药之事。北周除太医之外，还设小医下大夫、小医上士、疡医上士、疡医中士、疡医下士、医正上士、医正中士、医正下士、食医下士、主药下士，以上属天官(吏部)。兽医上、中、下士属夏官(兵部)。医院的设立始于南北朝，是为“贫病不能自立者”而设。《南齐书》、《魏书》均有记载。从南北朝的医官职称也反映了当时已有医学教育职能。刘宋太医令秦承祖曾上奏建议设置医学，成为创办医学教育的第一人。

　　隋文帝杨坚统一南北后，对国家典章制度做了很多重大改革，医事管理制度也更为完善。隋代医官分别归属门下省、太子门下坊、太常寺、太仆寺。门下省统尚药局、尚食局，负责宫廷医疗保健事宜；太子门下坊统太子藏药局，专门为东宫服务；太常寺统太医署，为最重要的医事管理和医学教育机构；太仆寺统兽医，为御厩服务。隋朝医官分工很细，且颇具规模，医学教育也有分科施教的开端，设医博士、按摩博士、祝禁博士、兽医博士等。

　　唐承隋制，但无论在医政管理，或是医疗、药事、教育诸方面，均比隋制更为严密。最重要的是唐代太医署的医学教育已具有医科学校的规模，可以说是世界上最早出现的医科学校。唐太医署设有行政长官16名，即令二人、丞二人、医监四人、医正八人。太医令主持太医署各项工作，太医丞为辅佐，以下有医监、医正。其属下分医学、药学两个部分。

　　医学分为四科，即医科、针科、按摩科、咒禁科。每科置博士、助教、医师、医工、医生。四科中医科最大，人数也最多，师生共164人；其次为针科，师生52人；按摩科36人；咒禁科21人。医科中又分五个专业，学习年限各不相同。即体疗(内科)七年；少小(儿科)五年；疮疡(外科)五年；耳目口齿四年；角法(理疗)三年。各科人数也不同，体疗学生最多，占医科学生半数以上，而角法学生仅一人。医科学生入学后，先学基础课，有《素问》、《神农本草经》、《脉经》、《针灸甲乙经》等经典著作，然后分别学习各自的临床专业。针科的基础课与医科相同，然后学习经脉、孔穴、针法。按摩科学习消息导引之法，也包括骨伤治疗。咒禁科学“符箓〔lu录〕祝祓〔fu扶〕”之法。医学部的考核制度也非常严格，入学时“考试登用如国子监(太学)”，入学后每月由博士主持考试一次；每季由太医令、太医丞主持考试；年终则由太常寺(太医署的上级机构)对学生进行总试。根据考试成绩的优劣，决定学生的前途。学生学业超过署内医官的水平，则取而代之；如果学习九年，仍考试不合格，即勒令退学。而且严格的考核并不仅限于学生，“凡医师、医正、医工疗人疾病，以痊多少而书之，以为考课”，这样就保证了教学质量，同时也鞭策在职医官钻研医术，勤于实践，以图不断地进取。

　　药学部分有府二人、史四人、主药八人、药童24人、药园师二人、药园生八人、掌固(仓库保管)四人。药学在长安城内置一所药园，种植药物，并在百姓中招收20岁以下的青年充当药园生。药园生在老师的指导下，学习栽培、采集、鉴别和炮制药物，学成后可补升药园师。药园的建立不但在实践中培养了药学人才，而且成为药材实物研究的基地。故世界第一部药典完成于唐代决不是偶然的。

　　唐代太医署作为医学教育场所，在世界医学发展史上也是令人瞩目的。它比欧洲最早的医学校——意大利萨勒诺医学校要早出现200多年，而且规模之大、分科之细、组织之严密都是后者无法相比的。

　　唐代的医学教育并不局限于中央，而是遍及全国的。贞观三年始(公元629年)，各州府也多建立了地方性医学教育机构，由医药博士(后称医学博士)掌管。这些反映出当时医学教育事业很兴旺，因此唐朝吸引了许多国家的医学生和僧侣来我国留学，有些国家还仿唐太医署制度，建立本国的医事制度。

　　我国是世界上采取麻风病人隔离制度最早的国家。至晚在秦朝即已有“疠〔li〕迁所”，秦律中已有关于对麻风病人强制性隔离的记载。至唐“疠人坊”较前更为普遍，起初疠人坊与病坊(医院)均分置于寺庙中，唐武宗禁佛，废僧寺后，则由地方管理。

　　五代十国时，军阀割据，政权分散、交替频繁，不可能创立新的典章制度。惟翰林医官之职为这个时期所置，后为宋朝所延袭。

　　宋朝的医事管理体制多次变革，总的来看，宋朝廷是历代王朝中对医学最重视的政府，不仅更重视医学教育，而且在医书的整理，药物的管理及社会保健、慈善事业等方面，在制度和设置上都有新的举措，因此做出了比较突出的成绩。

　　宋朝设立翰林医官院主管医药行政，而由太医局专管医学教育，这样二者就分立了。

　　翰林医官院(后改名“医官局”)掌管医药政令和宫廷医疗事务。内设大方脉(内科)、小方脉(儿科)、产、眼、针、疮肿、口齿、金镞等八科，由医官院统一分配医官。宋初医官院无定员，宝元元年(公元1039年)才规定设院使、副使、直院、尚药奉御、医官、医学、祗候等102人。至徽宗时“医职冗滥”，医官院曾达千余人，医官品秩设和安大夫、成安大夫等14阶，后又增设翰林医官、翰林医效等八阶，已达22阶。由于医职官衔多称“大夫”或“郎中”，所以后来我国北方称医生为“大夫”，南方称医生为“郎中”，形成习惯称谓。翰林医官是从40岁以上，各种考试合格的人中选拔任用的，其中，成绩最优秀的留翰林医官院，其他的充任医学博士，或放外州任医学教授。除中央外，外州郡也设有医官，名额限定，不足的由当地经过考试进行补充，做了医官后不称职的也可以罢免。宋代法律规定了医生的职业道德要求及对于医疗事故的惩处办法。凡利用医药诈取财物者，以匪盗论处；庸医误伤人命者，绳之以法；主管官员不恤下属痛苦者亦予惩处。

　　宋朝的太医局是专门的医学教育机构。太医局设提举(校长)一人，判局(副校长)二人，并特别规定判局一职要由“知医事者”担任。以下分设三个学科：方脉科(学习大方脉、小方脉、风科)；针科(学习针灸及五官科)；疡科(学习疮肿、折伤、金疮、书禁)。三科的必修课程是《素问》、《难经》、《诸病源候论》、《补注本草》、《千金要方》，再根据本科需要，设不同专业功课。每一科设教授一人，学生以300名为定额，按“三舍法”(王安石改革教育在太学创立的一种考核、因材施教的办法)，分“上舍”40人，“内舍”60人，“外舍”200人。考试完全仿照太学考试办法：每月一次私试，每年一次公试，间年舍试一次。成绩优秀者补升内舍或上舍。除考试外，令医学生轮流为其他三学(即太学、律学、武学)学生及各营将士诊治疾病，并要记录治疗经过与效果，年终根据疗效，优秀的递补、奖励；疗效差的(即十失其五者)开除学籍。学习和考核注重理论和实践两个方面，这确是医学教育的重大进步。南宋时太医局多次变动，但考试制度一直没变。除中央而外，各州郡也仿照太医局，开办地方医学校，置医学博士教习医学，有些是以精通医术的现任官员兼任教师。

　　宋朝还设有“御药院”和“尚药局”。御药院保管国内外进贡的珍贵药材，供宫廷使用；尚药局是国家最高的药政机关。北宋实行王安石新法时，药品属国家专利品，由政府控制药品贸易，设“卖药所”及“修合药所”(即炮制作坊)若干处，以供应配方和卖药。这种政府办的官药局，由于杜绝商人投机，价格低廉，并保证质量，而且疫病流行时还可以免费提供防治药物，所以给百姓以求医问药的方便，也有利于国家和社会，它后来改名为“太平惠民局”及“和剂局”，并推广到全国各州郡。官药局的创办也对规范成药的处方及推广使用成药方面起到了积极的作用。宋朝廷还令裴宗元、陈师文等医官整理官药局所收集使用的方剂，编成了作为制剂规范的《合剂局方》。后又经增补，改名为《太平惠民和剂局方》颁行各地，对当时及后世影响很大。

　　宋朝除医官院、尚药局设置外，在医疗、保健、慈善事业上还采取了一些措施，设置了一些机构。如安济坊(由僧人主持，为贫困百姓治疗疾病的场所)、保寿粹和馆(宫廷中病患者的疗养院)、养济院(负责外地来宾、旅客患病时的疗养事宜)、福田院(设于京师四郊，收养孤、寡、病、老者)、漏泽园(安葬贫困死者或无主尸骨)等。

　　宋朝廷非常重视医籍整理工作，对医经、本草、方书等各类医籍的修订都有突出成绩，这与国家设立了“校正医书局”有很大的关系。校正医书局集中了一批当时著名的医学家和其他学者，有计划地对历代重要医籍进行了搜集、整理、考证、校勘工作，并陆续刊行。流存于今的许多医学经典著作，如《素问》、《伤寒论》、《金匮要略》、《金匮玉函经》、《脉经》、《针灸甲乙经》、《诸病源候论》、《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》等，都是这一时期经校正医书局整理过的，由此对古代医籍的存留和传播作出了重要的贡献。

　　宋王朝的医事管理机构，可以说是医政、药政、医疗、教育、医籍整理、社会福利面面俱到。特别是医疗卫生事业已明显地不局限于宫廷，在面向社会方面迈进了一大步。尽管由于封建社会的种种弊端，有些措施的贯彻是很勉强的，甚至名实不符，但从制度本身看，可以说比以前历朝有着明显的进步。

　　金、元时代，在医药制度上，既有承袭宋制的一面，又有着自己相应的特色。此间把翰林医官院改称为“太医院”，此后太医院的名称一直延用至明、清两代。为了提高医疗水平，防止庸医杀人，至元九年(公元1272年)，还设立了“医学提举司”，以负责掌管诸如医生资格的考试、在职医官的考核，以及医书的编审、药材的辨验、医务人员的培训等各项事宜。

　　明朝鉴于承宋制而来的金元医事制度已发展得相当齐备，因而多直接沿用，仅在职官配置及机构职能方面略作调整，并在洪武六年(公元1373年)开始设置御医。

　　清朝的太医院制度可以说更加完备了。除了行政设置、医士员额等规定外，还明确了“各处该班”的御医值班制度。在医官职务的升补上，清太医院的制度也较历朝严格，除考试选拔，还需有医官保结。太医院分科，顺治时分11科，后来以其中九科分类时间最长，即大方脉、伤寒、妇人、小方脉、口齿咽喉、眼、疮疡、正骨、针灸。嘉庆中将正骨科并入疮疡科。道光二年(公元1822年)上谕：“针刺火灸究非奉君之所宜，敕令太医院永远停止针灸一科”。但民间却从未忽视过针灸疗法。至同治间，又将大方脉、伤寒、妇人并为一科，故只有五科了。清代去掉了以前各朝的祝由、禁咒等科，无疑也是医学去伪存真的一次进步。

　　清太医院医学教育有“内教习”、“外教习”之分。内教习学生为太监，外教习学生为医官亲男弟侄。同治元年(公元1862年)，清政府在北京设立京师同文馆，曾设医学课程，但仍是教习《素问》、《脉诀》、本草、方书等。每年春秋两季由太医院教习厅派员考试，每届六年由太医院会同礼部大试，所以仍是太医院办学的办法。光绪年间，各地始有中医学校，当时清政府已向外派遣留学生，其中即有医学生。此间由教会兴办的西医学校也陆续出现。清政府办的第一所西医学校是“北洋施医局”，于光绪七年(公元1881年)创立于天津，其后改名为“北洋医学堂”。