《知医必辨》·卷五

论时邪

今之医者，见人有外感，即曰上时邪，即断之曰此七天症，七日不解，则曰十四天症。

不知外因之症有三：曰伤寒，曰时邪，其轻者则曰感冒。

惟伤寒必讲传经，《内经》有之：一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴；至七传经尽，而太阳病衰，八日而阳明病衰，九日而少阳病衰，十日而太阴病衰，十一日而少阴病衰，十二日而厥阴病衰。治之各通其脏脉，病日衰已矣。此不过本七日来复之义，并无复传之说。复传之说，出成无己注释之谬，前人马元台早批驳之。盖厥阴至太阳有数经之隔，岂有遽出而传太阳之理?即七日传经，在《内经》亦明白示人，知在太阳，即在太阳治之，不必待传阳明也；知在阳明，即在阳明治之，不必待传少阳也；知在阳分，即在阳分治之，不必待传入阴分也。且所谓一日、二日者日字，亦不可呆讲，犹言一传、二传耳!盖人有虚实不同，有胃气素旺，太阳受邪，经二、三日而不传阳明者；有卫气本虚，始终太阳之邪不去者。岂可以呆法治之?凡此之论，乃论伤寒也，而江南无正伤寒，如仲景麻黄等汤，殊不合用。

大抵时邪居多。所谓时邪者，冬寒、春温、夏暑、秋凉，受之者曰时邪；又有冬宜寒而温，春宜温而寒，夏宜热而凉，秋宜凉而热，所谓非时之寒热，故直谓之时邪。其受寒凉，有由太阳而入者，必有头项痛、腰脊强等症；或传阳明，必有身热、目痛、鼻干、不得卧等症；或传少阳，必有胁痛，耳沉、口苦等症。此当按三阳治法，勿使传里，此所谓小伤寒也，但亦当小其治耳!其受温热者，大抵由口鼻而入，不走太阳，每由阳明而达膜原，失治则易侵心胞，有神烦、谵语之虑。治宜辛凉，凉药为主，辛药为佐。若夏令炎热太过，致烦热、无汗，此必用白虎汤，或天生白虎汤服之，即大汗而解。但必先审其大渴欲冷冻饮料，乃真受热，否则亦不可妄投也。

若夫感冒，不过些微外感，小小疏散，或有停滞，稍加消导宣通，不难一药而愈。乃医者，亦曰此七天症候。初感未免兼有寒热，乃曰此作疟未正，多用柴胡，欲其成疟。不知柴胡为少阳经药，感冒初起，无在少阳经者。柴胡诛伐无过，感冒不转难去耶?更有见感冒即曰时邪者，治以《温疫论》之达原饮，不愈，即转用下法，以致害人而无悔，尤可叹也!夫《温疫论》作于吴又可，伊芳乃明末人，其时兵荒相继，百姓流离，死于沟壑者不知几千万，其尸气化为厉气，流行于天壤之间，中其气者，延门逐户，无不受病，且传染无穷，古方虽间有温疫，而无以温疫成书者。吴又可窥破病由口鼻而入，邪在膜原，遂立达原饮，且宜急下，故方多用下法。其时治必有效，因特撰《温疫论》二卷，独开生面，未尝非医家之一助。然其书义理粗率，不求精详，果遇温疫之年，可用其法。今之时邪，并非温疫，何可妄用?若夫视时邪无异温疫，初诊即用达原饮，草果、浓朴屡进，以致燥热不堪，旋即以大黄下之，幸而生者，且以为功，不幸而死，则以为病本不治，其实有以致之也。以达原饮治时邪，不知出于何典，可怪哉!尤可诧者，或有重劳倦，未免寒热，而亦治同时邪，投以达原饮。夫劳倦发热不重，有汗不退，乃阴虚也，而误为时邪遏伏，妄用达原，致犯虚虚之戒，遗人祸殃。予亲友中被害不悟者有之，徒令予为之浩叹而已。吾家有习医者，务须博览群书，精求义理，勿贪一书之简易，孟浪施治也。大抵劳倦之寒热，似乎外感者甚多，然必有辨其热必不甚，且按之愈重，则热愈轻，寒亦若有若无，或轻或重，得暖便解，热时或有微汗，仍不退热，其手心之热必甚于手背，或兼头疼，或时疼时止，或重或轻，虽身体倦痛，精神疲困，而人事清白，无神糊谵语之象。此则调其气血，安心静养，自然痊可。更有劳倦伤阴，汗不退热，则以生地、当归辈养阴清热，热自退而病自愈。若误以外感治之，必犯虚虚之戒，再以时邪遏伏治之，妄用达原饮，鲜有不杀人者。

论初诊用药

初诊立方，宜小其制，不及可以补进，太过恐挽救为难也。如遇伤寒，似可以用麻黄汤，而姑用羌、防。江南无正伤寒，麻黄汤甚不合用。昔陶节庵制九味羌活汤，以代麻黄汤，煞有苦心。知人伤于寒则病热，于方中特少加生地、黄芩以预防之，真良法也。然予思初受寒邪，芩、地究虑其早，往往去芩、地，加当归、赤芍，兼加二陈以和畅阳明，使痰不生而邪无所踞，寒颇易解，而热亦不甚，似亦刍荛之一得。遇阴虚不能化汗者，当归用至八钱，一汗而解。曾医李青原着有成效。此等运用，学人宜知。至于伤风，亦不必骤用桂枝。南方之风气柔弱，非比北方之风气刚劲，只须苏杏二陈加防风钱许可解。如果头痛、项强，伤及太阳，不见有汗，则羌、防亦可稍加。如果畏风兼畏寒，则桂枝亦可加用，但不宜多耳。

至于时邪症候，乃天地六淫之气，非尽寒邪，亦非尽热邪也。如受风寒，则按上法治之。如受暑，则多从口鼻而入，侵及心胞，三阳之药全不合用，宜清暑益气汤，六一散或生脉散，于医书暑门内参酌而用之。惟暑能伤气，不可妄用温散；暑能伤阴，不可妄用刚燥也。如受热，则所谓阳邪，不同暑乃阴邪也。故受暑必有汗，而受热必无汗；受暑则心中懊，受热则神情烦躁。人参白虎汤、天生白虎汤服之，一汗而解。有治之已迟，热入心胞者，则犀角地黄汤在所必用。诊此须分析明白，切不可暑、热混为一门也。若夫长夏伤于湿，有宜燥者，有宜利者。但长夏受湿，往往兼暑，暑伤气，暑伤阴，专于燥、利，又恐转伤阴气，湿更难化。昔人以补中益气汤调理脾胃，湿自不能困脾；以六味地黄汤治下焦湿热，而湿热因养阴而化。此皆治其本也。若先治其标，则五苓散、四苓散、平胃散、小厘清饮、渗湿汤，皆可相宜而用。要之，湿有未化热者宜燥；渐化热者宜湿热兼治，古方所以有二妙、三妙也；湿有全化热者，则宜专治其热。今人总言曰湿热，而不分此三等治之，所以鲜效也。至于冬伤于寒，春伤于风，夏伤于暑，秋伤于湿，此《内经》之言也。而喻西昌增为长夏伤于湿，秋伤于燥，实有至理，足补《内经》之缺。常见秋分以前，或暑气未尽，即湿气亦未尽，秋分以后，暑湿俱退，金风拂拂，燥火侵人，肺不耐燥，故生咳嗽，喻氏清燥救肺汤实可获效。乃柯韵伯以为多事，此不过欲抹煞前人，自诩高明耳!即其伤寒注释之书，何能如喻氏之深入而显出?吾辈宜宗喻氏，即秋燥一层，毋庸疑议，庶可备六淫之气，而详审时邪之病也。

但用药之道，宜小其制，得效乃渐加增。李士材云：将欲用凉，先之以清；将欲用热，先之以温。后人万不及前人，安得任意妄用乎?至于大寒、大热之药，尤宜谨慎。寒药如水，热药如火。譬如一卷书，错落水中，急急捞起，难免破烂矣；错落火中，急急救起，难免枯焦矣。病患之脏腑，岂堪破烂、枯焦乎?若夫用下，更宜慎之又慎。六淫之邪，如风寒便闭，腹痛拒按，热邪传里，神糊谵语，可以用下，然非瘟疫，亦下不可早。至暑湿亦可用下乎?戴北山《瘟疫明辨》，较胜于吴又可《瘟疫论》。然其书止辨气一条，谓瘟疫必作尸气，不作腐气，可见时邪、瘟疫之分，而其余所论，则皆时邪也，何不云时邪明辨，而曰《瘟疫明辨》耶?其最误人者，谓下法至少用三剂，多则有一、二十次者。人之肠胃无血肉，不得已而用下，未尝不伤气血，下至一、二十次，岂不邪正俱亡耶?戴北山究治何人，具有成效，并无医案，而为此妄言，其害不更胜于吴氏耶?今之医者，轻率用下，往往以此为辞。现有乡医某姓，在城悬壶，好用下法，屡次误事，每以下迟下少为说。予亲见李氏子出麻，被其再下而死，而犹执戴氏之说以为辨，岂不深可痛恨哉!予此篇真可谓之明辨，我后人宜细玩之，切忌之，毋负老人苦心也。

论肝气(二条)

人之五脏，惟肝易动而难静。其他脏有病，不过自病，亦或延及别脏，乃病久而生克失常所致。惟肝一病，即延及他脏。肝位于左，其用在右。肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻。又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀。肝之大脉，布于两胁，而胃之大络，亦在两胁也。又成上而冲心，致心跳不安。又或上而侮肺，肺属金，原以制肝木，而肝气太旺，不受金制，反来侮金，致肺之清肃不行，而呛咳不已，所谓木击金鸣也。又或火化为风，眩晕非常。又或上及巅顶，疼痛难忍。又或血不荣肝，因不荣筋，四肢搐搦，周身抽掣。又或疏泄太过，致肾不闭藏，而二便不调。又或胀及背心，痛及头项。其变幻不测，不能尽述；其往来无常，不可思议。总之，肝为将军之官，如象棋之车，任其纵横，无敢当之者。五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。治病能治肝气，则思过半矣。《内经》治肝有三法：辛以散之，酸以敛之，甘以缓之。后人立方，合三法为一方，谓之逍遥散。用柴胡为君，以为辛散；用白芍以为酸敛，用炙草以为甘缓。因肝气必有肝火，又加丹皮、山栀，谓之加味逍遥散。今之医者，一见肝气，即投以逍遥；不应，即投以加味逍遥；再不应，则束手无策矣。不知《内经》论治肝，不过言其大概，临证则变幻无常，而治法甚多，岂能拘于三法?予尝深思详考，治肝竟有十法焉。心为肝之子，实则泻其子，一法也；肾为肝之母，虚则补其母，二法也；肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之，三法也；胆在肝叶之下，肝气上逆，必挟胆火而来，其犯胃也，呕吐夹酸、夹苦酸者，肝火苦，则胆火宜用温胆法，平其胆火，则肝气亦随之而平，所谓平甲木以和乙木者，四法也；肝阳太旺，养阴以潜之，不应，则用牡蛎、玄武版介类以潜之，所谓介以潜阳，五法也；肝病实脾，则仲景之老法，六法也；亦有肝有实火，轻则用左金丸，重则用龙胆泻肝汤，亦应手而愈，七法也。合之《内经》三法，岂非十法乎?若夫专用破气，纵一时较快，而旋即胀痛，且愈发愈重，此粗工之所为，不足以言法也。然而庸庸者，大抵以破气为先，否则投以逍遥散，至不应，则以为病重难治，岂不冤乎?予故特作肝气之论。

或问逍遥散一方，集方书者，无不取之，如子言，其方竟不可用欤?予应之曰：逍遥散本是良方，奈粗工不善用，遂觉不灵耳!其方以柴胡为君，主于散郁，所谓木郁达之也。果病者肝气郁结，或为人所制，有气不能发泄，郁而生火，作痛作胀，脉虽弦数而见沉意，投以逍遥，辛以散之，自然获效。若其人并无所制，而善于动怒，性不平和，愈怒愈甚，以致肝气肆横，胀痛交作，不时上火，头疼头晕，脉来弦数而无沉意，此乃肝火化风，平之不及，而犹治以辛散，譬如一盆炭火，势已炎炎，而更以扇扇之，岂有火不愈炽，而病不加甚耶?故逍遥散非不可用也，奈用之者，自不求甚解耳!

论类中症不可妄用再造丸

(三条附录龚赵氏常服调理方)类中之症，多由肝虚生风，所谓内风，非外风也。间有外风引动内风者，然所见甚少。

大抵风自内生也，故景岳直谓之非风症。其论曰：凡非风，口眼歪斜，半身不遂，四肢无力，掉摇拘挛之属，皆筋骨之病也。肝主筋，肾主骨，肝藏血，肾藏精，精血亏损，不能滋养百骸，故筋有缓急之病，骨有痿弱之病，总由精血败伤而然。如树木之衰，一枝精液不到，即一枝枯槁。景岳素重温补，而于类中之症，则独重养血。诚以《内经》有云：足得血而能步，掌得血而能握，指得血而能摄。治偏废者，能无以养血为主乎?陈临川先生有云：治风先治血，血行风自灭，可谓要言不繁。予数十年来，守此法以治类中，未有不效。虽初病亦有痰涎壅塞，不得不先为疏通者，然如活络丹方，不宜多用，恐养阴不及，反耗其阴也。乃乾隆年间，扬州盐商；不知所延何医，制有再造丸，药味夹杂五十余味，多用香燥，以为可以通络开窍，全不思类中多由精血不足，肝失所养，虚风鼓动，经络空虚，焦燥太过，转伤阴血，何能熄风乎?吾乡有原任池州府吴某者，半身不遂，延予调治。其人好内，肾不养肝，阴虚火盛，且食量甚大，专嗜肥浓，胃火亦甚旺。予专以滋肝清热，兼以清胃消痰，日见痊好，惟语言謇滞耳!或劝以须服再造丸，予再三开导与病不合，伊芳见手足如常，亦暂根据从，常服膏方，不复延医，已数年矣。乃忽急延予诊，至则卧床不起，谓左腿不知何在矣。细询其过，则有某医者，劝服再造丸，其人本自卖此丸，连服五丸，而左腿若失矣。伊芳悔恨无穷，求予挽救。予曰：还尔腿尚可，履步如常，万不能矣。仍以前法加减，调治十数日后，腿渐有知，又数日渐可待人而行，而软弱无力。其人年逾七旬，现虽尚存，然经年卧床不起矣。

再造丸之害如此，不知医而妄用者，尚慎旃哉!今之人先天不足，气血多亏，加以利欲熏其心，酒色耗其肾，肝失所养，木燥生风，类中之症多由于此。能先事预防，一病即治，调养得法，或即痊愈，或带病延年。予所治者不少，大约除中风不语，最难获效，予却不治，余则鲜有无效者，但总不用再造丸耳!如庄仪吉类中风几二十年，至今尚存。刘颂芬类中十年，尚能游览。龚赵氏乃吾义女，类中治愈，今已十余年，并不复发。又治丹徒县熊公，今亦十余年不复发，即如今岁朱惠畴、王新楼皆有中象，一治而愈。凡此皆先告以勿妄服再造丸。夫再造丸非必一无所用，如遇肥人多痰，经络阻塞，或夹外风，其方香药散药不少，亦可有效；而如遇肾不养肝，木燥生风之症，则服之无益而有损。近来此症甚多，而一遇此症，症者、医者以及旁人，无不欲服再造丸。嗟乎!医理精深，岂一再造丸遂能治天下之类中症耶?予明辨之，尚望医者同辨之，不然，吴某前车可鉴也。

予治类中症，尝用十味温胆汤加减。其方有开有合，以开进补，以补进开，不凉不暖，调理最宜，而治类中为尤合。惟初病夹痰，不宜用参，则易以沙参、孩儿参；初病风火交盛，则以地易熟地；心肺火旺，则以麦冬易远志，以白芍或女贞易枣仁。若夫筋惕肉，则羚羊角在所必用，所谓入肝舒筋之圣药也；更佐以，虽口眼歪斜，无不应手而愈。至经络不和，血脉不通，则加以参须、归须，谓之二须饮；或助以橘络、丝瓜络，谓之二络饮。至大便结燥，养阴即以润燥，久自能通，或以五仁润之，切不可下，致犯虚虚也。方药甚多，不能尽述，大致如此，在后人神而明之，触类而长之耳!

论类中症不可妄用再造丸附录

龚赵氏常服调理方

大生地(八钱)北沙参(二钱)大白芍(三钱)大麦冬(三钱)法半夏(一钱五分)陈皮(八分)云苓(三钱)生甘草(八分)枳壳(一钱)鲜竹茹(三钱)时有加减，总不出此范围。用十味温胆意，而不拘拘成法。如女贞、羚羊、、二须、二络等，亦临时酌用。此方服数十剂全愈，迄今三十余年，其方珍藏，其人犹健，岂易易哉!

论胎孕

(附论胎产金丹)或谓予论症宜遍考病机，详求治法，始于人有益，乃论止一二，毋乃太简乎?不知医书汗牛充栋，症无不备，方法繁多，何能更着书立说?惟古书虽系名家，或立说偏执，予不得不辨；庸工浅陋，诚恐害人，予不得不辨；而予非治有成效，屡试屡验，亦不敢妄为辨论也。即如胎孕一门，妇人以此为重，数年不孕，即延医服药，膏、丸并进，乃不独不能受胎，而转生他病，月事不调一月经行二三次，甚且淋漓不尽，致成崩漏。此何以故?大率医家皆以温热药为主，而妇人亦以为多服温热，即可受孕，不知未能受胎，而早已受害矣。夫天地之道，阴阳和而万物生焉，孤阴不生，独阳不长。其以春药医男子，谓可种子，已遗害无穷，何能生子?即或生子，而胎毒甚重，赤游丹等症，叠起环生；纵或苟延，天花症断难存活。此男子服春药之效也。乃治妇人亦用此法，以致血海之波澜不静，血热妄行，经且不调，安能怀孕乎?总之妇科首重调经，缩则为热，过则为寒，如果月事愆期，脉来迟濡，实属虚寒，寒体不能受胎，温经亦可，但此等脉象最少。盖今之妇人，十有九肝气，脉多弦数，再服温热，必致肝火盛而血妄行，其患岂独不受胎乎?予尝见望子之妇人，爱服暖药，而庸工多附妇人之意以用药，究之子不得孕而病不离身，实堪痛恨，故辨言及此。至于业已受孕，而又易于滑胎，大约在三月内者居多，请医保胎，竟未见有能保者何也?盖庸工既不读书，故不明医理也。夫妇人怀孕，一月足厥阴肝养胎，二月足少阳胆养胎，三月手厥阴心包络养胎，四月手少阳三焦养胎，四经皆有相火。凡滑胎者，皆由水不济火，血热所致，欲安胎必须凉血。虽朱丹溪代人安胎，用白术为末，以黄芩煎汤下之，遂得安好，后人因以黄芩、白术为安胎之圣药。其实黄芩性凉，白术性燥，怀孕三月前后，胎火、相火并旺，只宜凉之，不宜燥之。今粗工安胎，总恃此二味，或加续断，而全不见效。不知胎前宜凉，三、四月内尤宜于凉，治以燥药，胎何能安?续断性温而动，保胎宜静不宜动，药当论性，岂能取其名以为用耶?若至五、六月间，足太阴脾、足阳明胃养胎，可健脾胃，丹溪方或可全用耳!丹溪必不欺人，但其方未注月分，恐亦在脾胃胎时耳!盖胎以二十七日为一月，三月半后，已换养胎之经矣。予安胎不知凡几，无有不效。如丁邹氏三次滑胎，邹赵氏七次滑胎，缪余氏十一次滑胎，总在三月之内，后俱请予保胎，无不安全，且生产后或更怀孕，竟无滑胎之虑。予总以生地养血凉血为君，黄芩则加之，白术则不用，人称余善保胎，其实并无异法，不过深悉养胎之经，知胎前宜凉之理，不泥于丹溪之法耳!此实屡试屡验，故详论之，以示我后人，庶不至以济世之术，转变为戕生之术云!